Ⅰ. 간호진단: #. 급성통증(Acute Pain)



⇒NANDA 정의: Unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage, sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end and a duration of less than six (6) months.

▷실제적 혹은 잠재적 조직손상이나 그러한 손상으로부터 발생하는 불유쾌한 감정적, 정서적 경험. 6개월 이내에 종결될 것으로 예상되는 약한 통증에서 극심한 통증까지 통증이 갑자기 혹은 천천히 나타나는 상태를 말한다.



Ⅱ. 간호사정



1. 주관적 자료 예시

(1) “너무 아파요. ”

(2) “계속해서 쿡쿡 쑤시는 것 같아요. ”

(3) “진통제 좀 빨리 놔주세요. ”

(4) “진짜 아파서 움직이지도 못하겠어요. ”

(5) “머리가 지끈거리고 쑤시는 거 같아요. ”

(6) “여기 배가 너무 아파요. ”

(7) “아이고 옆구리야…”



2. 객관적 자료 예시

(1) 진단명: Acute cholecystitis (※참고: 통증을 유발하는 원인인 질명병)

(2) 수술명: Laparoscopic cholecystectomy (※참고: 수술, 시술, 검사 등 통증을 유발하는 모든 임상적 중재)

(3) 대상자 지끈거리고 쑤시는 듯한 양상의 두통 호소하며, NRS 통증 척도(numerical rating scale, 0-10 scale)로 측정한 통증 강도 7점(11/8 10AM).

(4) 상복부 통증이 둔하며 욱신거리는 양상으로 지속됨.

(5) 움직일 때 통증이 악화되어 체위 변경 등 움직일 때마다 신음소리를 냄.

(6) 얼굴 찡그리고 복부를 붙잡고 있음. 의료진이 복부 부위 사정하려 하면 만지지 못하게 막으려고 하는 행동 보임.

(7) NRS 척도(numerical rating scale, 0-10 scale)로 통증 평가 결과⇒ 8점.

(8) 얼굴표정 통증척도(FACES Pain Rating scale)로 통증 평가 결과⇒ 6점.

(9) Vital sign: BP 150/80㎜Hg- PR 117회/min- RR 19회/min- BT 36.9℃

⇒ 대상자의 혈압과 맥박이 상승되어 있음.

※참고: 객관적 자료에는 대상자의 통증평가 도구를 측정한 통증 강도, 통증으로 인한 대상자의 행동 양상, 얼굴 표정, 식은땀을 흘리거나 울거나 신음소리를 내는지, 활력 징후의 변화 등 객관적으로 관찰하여 파악할 수 있는 내용을 기록합니다.





Ⅲ. 간호목표



1. 단기목표 예시

① 진통제 투여 후 30분 안에 NRS 통증 평가 점수가 5점 이하이다.

② 진통제 투여 후 30분 안에 얼굴표정 통증척도(FACES Pain Rating scale)가 4점 이하이다.

③ 1시간 안에 맥박이 100회/분 이하, 호흡이 20회/분 이하로 안정된다.

④ 1일 안에 NRS 통증 평가 점수가 3점 이하이다.

⑤ 2일 안에 대상자는 통증이 나아졌다고 말한다.

⑥ 2일 안에 대상자의 얼굴 표정이 찡그리지 않고 편안하게 이완되어 있다.

⑦ 2일 안에 비약물적 통증 완화 방법에 대해 1가지 이상 말할 수 있다.

⑧ 3일 안에 비약물적 통증 완화 방법을 1가지 이상 수행하는 모습을 보인다.

⑨ 교육 후 대상자는 IV PCA 사용 방법을 직접 시범 보일 수 있다.





2. 장기목표 예시







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