[Case 자료] A+ 의식수준저하와 관련된 낙상위험성/ 신경외과/ 의식변화/ 혼돈
소개글
[소개글]
신경외과 대상자의 낙상위험성 간호과정입니다!
이 간호과정은 주로 drowsy 하면서, 깨우면 한번씩 빤짝 명료하다가도 혼돈 사이를 오락가락하며 종종 지남력 없이 횡설수설하는 상태의 환자분이 대상이에요! 부주의하게 뒤척이고~ 종종 상황 판단 안되서 침대에서 떨어질까봐 불안한 상태라 낙상위험성 진단이 필수였어요.
그래서 stupor, semi-coma처럼 완전히 의식이 없어 대화가 불가능한 경우보단
ICP 상승 등 신경외과적인 문제로 의식 수준이 떨어지고 혼돈 증상을 보이는 대상자의 케이스에 참고하기 좋은 내용입니다.
진단적, 치료적, 교육적 내용이 모두 담겨 있구요,
간호계획과 간호수행 그리고 이론적근거까지 항목 하나하나 신경써서
꼼꼼하고 자세하며 구체적으로 정리했어요.
당연히 간호목표와 간호평가도 잘 되어 있습니다.
참고자료를 찾아가며 제가 정말 열심히 직접 작성한 간호과정입니다.
분명히 도움됩니다! 꼭 A+받으세요 ^^ 감사합니다.
[목차]
1. 간호진단
2. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 이론적 근거
7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표
[참고자료]
성인간호학 (2019). 현문사. 황옥남 외
최신기본간호학 (2020). 수문사. 송경애 외
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016). JMK
ICU 중환자간호 매뉴얼 2판(2019). 포널스 출판사. 한국중환자간호학회 저.
간호과정 실무지침: 개정판(2018). 서울대학교출판문화원. 서울대학교 간호본부
간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019). 현문사. Meg Gulanick 저. 박은영 역
근거중심 질환별 간호과정1(2016). 메디캠퍼스. 이노우에 도모코 외. 신은주 옮김
근거기반 임상간호실무지침: 낙상관리. 병원간호사회.
학술자료: 『병원 입원 환자의 낙상 실태 및 위험요인 분석』(2015). 충남대학교병원. 강영옥 외. 근관절건강학회지 제 22권 3호. 149-159 pages.
본문내용
⇒NANDA정의: Increased susceptibility to falling that may cause physical harm.
: 대상자에게 신체적 손상을 가져올 수 있는 낙상이 발생할 가능성이 증가한 상태.
2. 간호사정
▷주관적 자료
(1) “여기가 어디에요. ”
(2) “잘 모르겠어요…”
(3) (보호자) “갑자기 사람이 안 하던 헛소리를 하더니만 이렇게 정신이 없네. ”
▷객관적 자료
(1) Dx: SDH(subdural hemorrhage)
(2) 대상자는 대부분 Drowsy mentality임. 대상자를 깨워서 대화는 가능하나 장소, 시간의 지남력이 없으며 횡설수설하는 등 전반적으로 Confuse한 상태임.
(3) 본인 상황에 대한 판단이 되지 않아 간헐적으로 침상 난간에 팔을 걸치거나 내려오려는 행동을 보이면서 불안정해 보임.
(4) 상태에 대해 설명해도 의식 수준과 인지기능 변화로 인해 올바르게 이해가 불가능함.
(5) 「Morse 낙상 위험 사정 도구」로 낙상위험도 평가 결과함.
▶지난 3개월간 낙상 경험: 25점 + 이차적인 진단 있음: 15점 + 정맥수액요법 있음: 20점 + 자신의 기능 수준을 과대평가하거나 잊어버림: 15점 = 총 75점으로 낙상 위험성이 높음(낙상고위험군, High risk)
→ 대상자는 낙상 예방을 위한 지속적인 관찰과 중재가 요구되는 상태임.
- 중 략 -
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