[Case 자료] 2015 CCU(심장계중환자실) 사례보고서 A+
소개글
2015년도 CCU(심장계중환자실) 사례보고서 입니다.
질환명: (1) Systolic(congestive) heart failure
(2) Atrial fibrillation
(3) Mitral stenosis with insufficiency
발표할 때 교수님께서 잘 설명했다고 칭찬해주신 보고서입니다.
환자가 고혈압이나 당뇨병이 없었는데도 불구하고 어떻게 CCU까지 오게 될 정도로 심기능이 악화가 되었는지 병태생리를 정확하게 알 수 있습니다.
환자 사정과 간호과정 모두 무척 열심히 한 자료입니다. 참고하세요^^*
본문내용
Ⅰ 일반정보
1. 실습병동 CCU 환자이름 임귀○ 나이 74
성별 女 입원일 2015.04.11 사정일 2015.04.14
진단명 (1) Systolic(congestive) heart failure
(2) Atrial fibrillation
(3) Mitral stenosis with insufficiency
실습기간 2015.04.13.~2015.04.17
자료제공자 본인
2. 교육
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업
3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별
4. 직업 주부
5. 기호습관 술, 담배 하지 않음
6. 정서적 자료 : “많이 힘드세요?”라는 질문에 “어떻게 될지 모르는데 무섭기도 하고.......”라고 답하심. 치료과정에는 잘 임하고 있음. 거의 웃지 않고 무표정.
7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 하
2) 보험상태 : 의료보험 의료보호 없음 기타
8. 문화적 자료
1) 종교: 기독교
Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : abdominal pain(RUQ), edema(전신), dyspnea
2. 현병력(present illness) : 내원 7일 전(4/5)부터 상기증상 주소로 내원당일(4/11) 오내과의원 경유하여 본원ER로 전원하였음. ER 내원중 30초 발생한 cyanosis동반 both UE&LE의 tonictype의 seizure-like activity소견 보였고 EEG결과는 normal했음. EKG결과 A-fibrillation이었고, CT결과 r/o choecystitis, pleural effusion으로 집중치료 위해 CCU입실함.
3. 과거병력(past history) : 1995. old TB (54세~)
2014 cerebral infarction & medication(혈관약) (73세~)
HTN(-), DM(-), Hepatitis(+)
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