1. 간호사정

1) 일반적 정보

성별 / 나이  : F / 65                       결 혼 상 태  : 사별

학       력  : 초졸                         직       업  : 없음

종       교  : 기독교                       경 제 상 태  : 기초생활수급자

월 평균수입  : 기초생활수급자               월평균의료비 : 파악못함         

주 거 형 태  : 혼자 생활                    의 료 보 장  : 파악못함

입 원 횟 수  : 과거 신생병원 여러번         입 원 경 로  : OPD

입 원 일 자  : 2014년 2월 28일             정보 제공자  : 보호자(남동생)

요약 : 65세 여성분으로 2014년 2월 28일에 외래를 통해 남동생과 함께 내원하였으며, 남편과 사별 후 혼자 생활하다가 돌봐줄 사람이 없고, 

투약이 불규칙하여 환청이 들려서 입원 하게 됨. 기초생활수급비로 생활을 하였으며 다른 직업은 없음.

2) 건강력

(1) 현 병력

의학적 진단명 : SPR(Schizophrenia)

주호소(chief complaint) : 밤이고 낮이고 남자목소리가 들려서 잠을 못자요 

현재의 약물복용 상태

- 약물명 및 용량 : 병원처방과 동일

- 자가투여 능력 : 투약 불규칙

- 약물 부작용 : 약간의 손 떨림

(2) 과거 병력

진단명 : 상세불명의 탈출성 치핵

요실금

유병기간: 2014.07.10 직장경 검사를 통해 진단받음(8/27까지)

2014.07.10 소변이 자꾸 나온다하여 요결석검사 시행했으나 특이사항 없음(8/27까지)

입원횟수: 입원하지 않고 직장경 검사 후 prolapsed hemo(stage2)진단받고 PO med, 프록토세딜연고 처방받음

요실금약 PO med 처방받음

자살/자해 관련 병력: 없음

타 진료과 질병/수술 과거력 : 항문외과 f/u