< 정신 간호과정 >

(1) 사정자료(간호력)  

<사회적 정보>

성별/나이 F/43                       결혼여부 이혼

직업 무                              경제상태(월수입) 165만원(위자료)

교육정도 대졸                        종교 기독교

특기/취미 무                         교우관계 비원활

<신체적 정보>

BP 133/97, P 53회/분, R 20회/분, T 36.0℃ 

신장 158cm, 체중 69kg, 신체적 질환 무

<질병과 관련된 정보>

의학적 진단(DSM - IV)    Undifferentiated, SPR 

입원당시   주호소(chief complaint) : 마음이 불안하고 우울, 환청 들림

           주증상(chief problem) : 기분장애, 정서장애, 환청

현 질병의 유래: 고등학교 2학년 때 왕따 당했던 적 있고 그 때 마음고생 심했음

                시집살이 호되게 하고 분가함

과거병력: Bipolar Disorder

발달력(에릭슨의 정신사회발달이론)  

- 아동전기(6세까지) : 걸음마기 때 배변훈련이 너무 빠르거나 심할 때 과잉 통제하는 엄마 때문에 아동의 의지가 손상되어 자율성이 

형성되지 못하고 수치심과 의심이 나타날 수 있다. 이 때의 기억을 대상자는 기억하지 못하나 이 때의 잘못된 과잉 통제로 인해 

대상자에게 수치심과 의심이 생긴 것 같다.  

- 청소년기(18세까지) : 자기 자신이 되느냐 되지 못하느냐 문제가 기본과제로 자신에 대한 개념을 하나로 통합하지 못하면 

주체성 혼란과 역할에 대한 혼란을 가져오게 되는데 대상자는 청소년기에 통통한 외모, 소심한 성격으로 인해 왕따를 경험하면서 

자신에 대한 개념을 제대로 통합하지 못하여 주체성 혼란이 오고 자존감이 낮은 것으로 생각된다.

검사 - 일반검사: 특별한 이상 없음.

정신과적 검사(심리검사 포함)

? Chest PA&LAT: 특별한 이상 없음.

? EEG: 특별한 이상 없음.

? 심리검사: K-WAIS, SMS, SCL-90-R, EDS, BDI의 검사를 하였고 대상자는

지적능력은 ‘평균 수준’에 해당되며 사회적응능력은 ‘정신지체’ 수준

으로 현실분별력 저하에 따른 인지기능 상의 편차 나타남. 

사고 및 정서적인 면 faking-good 모습 드러내며 검사에 대해 

방어적 태도를 보였고 다소 지니고 있는 병식을 부인하는 모습으로 평가됨.