소아병동 사례보고서

A. 간호사정

1. 일반적 사항

이름: 유OO                성별: M             연령: 8

입원일: 2012. 7. 2                         진단명: Meningitis, unspecific

사정일: 2012. 7. 2                         입원 제( 3 )일

정보제공자: 유OO&어머니

2. 과거력

- 출생력: 분만형태: C/S

         출생시 산모상태: 마취상태

         출생시 신생아 상태: 정상

         출생시 체중:   3.3 gm(  %ile)

         출생시 신장:   35 cm(  %ile)

         출생시 두위:   모름         

- 일반적 건강상태: 정상

- 입원병력, 질병, 외상 등: 없음

- 과거질환: 없음

- 알레르기: 없음

- 예방접종: BCG, 수두, MMR, DPT, 소아마비, B형간염, 폐구균, 뇌수막염

3. 현병력

- 주호소: fever, headache, vomiting

- 발병시기 및 양상: 1일, projectile vomiting

- 입원경로: 외래경유

- 가족력: 당뇨(조부)

-평소 복용 약물: 없음

4. 신체사정

1) 활력증후

 체온: 37.8   심장박동수: 90            호흡수: 30               혈압: 120/82

2) 체중:    35   gm(  %ile)

   신장:    110  cm(  %ile)

   두위:    측정못함

3) 전신적 외모: 정상

4) 피부

- 색깔: 얼굴 홍조 

- 상태: 축축

- 탄력성: 있음

- 손발톱: 정상

5) 머리

- 머리카락: 검정 생머리, 머리숱 많음

- 형태: 원형, 혈종없음

- 크기: 보통

- 압통: 없음

- 돌출: 없음

6) 얼굴

- 균형: 눈, 코, 입 균형적

- 표정: 어두움

7) 눈

- 위치, 모양, 대칭: 대칭적이고 외꺼풀

- 사시: 없음

- 공막(출혈, 황달 등): 없음

- 동공(좌우크기, 빛 반응, 조정력, 대칭성): 동공 좌우 대칭적, 빛 반응 좋음

- 시야: 180°

- 결막(충혈, 염증): 없음

- 각막: 정상

- 안구: 정상