Ⅲ 기록과 보고

기록:객관적인 사실/ 보고:개인이나 집단이 다른 개인이나 집단에게 전달하는 방법
1.간호단위 기록-한글과 한자로 기재/질환명,검사명,약제명 등 의학용어는 외국어로 기재
기록의 원칙) 정확.신속.명확.단순.완전.진실
내용)건강력,치료계획,간호행위,환자반응,변화,보고된 내용 등
매 근무조마다 최소1회 이상 기록
반드시기록)입 퇴원 시 초기사정 직후,수술처치후,정규순회,특별투약후,필요 시
1)환자기록-병원이 환자에게 실시하는 모든 사항 기록, 진단치료간호, 교육과 연구, 법적으로 자료가 됨/간호 전 기록먼저 읽기, 필요한 경우 환자 말 인용, 가능한 한글 부득이 한 경우 영문기록, 서명 시 full name, 미리 기록해 놓지 않음
2)약물기록-5R(right drug, time, dose, route, patient), 투약 효과 반응, 서명, 투약방법 기록
3)수술 후 기록-수술실에서 돌아온 시간, 맥박, 호흡, 피부, 구토여부, 의식회복상태, 동통, 불안, 약물, 배설물 양, 성격, 그 외 이상증, 간호사 서명, 수술당일은 활력기록지에 OP라고 표시. 다음날부터 1,2,3 순.
4)진단검사 기록-진단검사 방법, 종류, 실시자/검사전 환자에게 미친 영향, 검사 중 환자상태, 채취물 양과 색깔, 서명
5)기타 기록-마약기록부:원칙적으로 약국에서만 취급/분실된 경우:간호부나 책임부서에 보고/매일 환자 현황 기록