1) 간호력 (Nursing History)
이름 (Name) : 이○○
나이 (Age) : 59
성 (Sex) : M
입원일시 (Date of Admission) : 2015.10.28
진단명 (Medical Diagnosis) : Malignant neoplasm of rectosigmoid junction(주)
Malignant neoplasm of intrapelvic lymphnodes
Unspecified hypertension
결혼여부 (Martial Status) : 기혼
교육정도 (Educational Background) : 고등학교 졸
질병진행과정 (Process of Disease) :
상기환자 Rectal cancer 진단 하에 CCRT 후 2015년9월22일
Lower anterior resection and ileostomy 시행한 상태로 10월17일부터 발열 및
오한 증상 관찰되어 외래 통해 10월 21일 일반외과 병동 입원. Lt.APN(acute pyelonephritis)
진단 후 항생제 보존적 치료 후 증상 호전되어 추후 항암 치료 계획 하에 10월28일 혈액종양내과병동 입원.
15년 전 알코올 중독, 1979년 위 천공 수술 하였음. 현재 고혈압 약 복용 중.
● 9월 22일 Lower anterior resection and ileostomy
● 10월 17일 fever 시작
● 10월 21일 CC : fever, chilling G/S 외래 방문 → G/S병동 입원
● 10월 27일 s/p(status post, 이하 진단 사후 상태) preoperative CCRTx
● 10월 28일 혈액종양내과 병동 입원
● 10월 31일 s/p preoperative CCRTx
● 11월 1일 s/p preoperative CCRTx
● 11월 2일 s/p preoperative CCRTx
APCT 상 Lt.hydronephrosis 관찰 됨. → Lt.hydronephrosis 심하지 않아 관찰.
● 11월 3일 Adjuvant chemotherapy #1
V/S 107/62-83-36.3
36.3kg
s/p preoperative CCRTx
● 11월 4일 RS-Colon cancer
HTN(Hypertension), APN.Lt
Capecitabine 복용 중으로 부작용 증상 없음.
s/p preoperative CCRTx
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