1. 일반적 사항
- 성별/나이: F/84
- 직업: 농, 어, 축, 임, 광업
- 교육수준: 초졸
- 결혼상태: 기혼
- 경제 상태: 중
- 입원일 (#HOD): 2015. 09. 17
- 정보제공자: 자녀(환자가 반의식 상태로 인해 보호자에게 정보 제공 받거나 간호기록지관찰함.)
2. 주호소
- 반의식 상태로 의사소통이 불가능하다.
- 빠르고 얕은 호흡이 관찰된다.
- 스스로 객담 배출 못하고 grunting sound 들린다.
- Input에 비해 Output이 적다.
- 욕창이 관찰된다. back(5x10cm, 2단계, skin벗겨짐, 3군데, comfeel), coccyx(3x3cm, 1단계, redness), Lt buttock(3x3cm, 1단계, redness), both heel(5x5cm, 1단계, 수포, allevyn heel)
3. 현병력
- 입원경로: 상기 환자 Known DM, CBD ca (6년 전 진단,s/p pancreaticoduodenostomy sparing pylorus) 환자분으로 9월 10일경 가벼운 두부 외상 있었으며,
9월 14일 General weakness 에 대한 안정가료 목적으로 보성 제일 요양병원에 입원 하여 지켜 보던 중
9월 15일 밤부터 잠을 자지 않고 밤 새 헛소리를 하는 등의 치매 같은 증세 보였다 하고,
9월 16일 오후 2-3시경부터 Deep drowsy to stupor 가량의 Mental deepning state 지속되었으나 수면부족에 기인한 기면상태로 사료하고 경과 관찰 해 오던 중
금일 오전 2차례 가량의 vomiting 보이며 더 심화된 양상의 의식 저하 지속되고 있어 F/E 및 Tx 위해 본원으로 전원되었다. (보성제일요양병원 의료진 진술)
