Ⅰ 일반정보
1. 실습병동 CCU 환자이름 임귀○ 나이 74
성별 女 입원일 2015.04.11 사정일 2015.04.14
진단명 (1) Systolic(congestive) heart failure
(2) Atrial fibrillation
(3) Mitral stenosis with insufficiency
실습기간 2015.04.13.~2015.04.17
자료제공자 본인
2. 교육
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업
3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별
4. 직업 주부
5. 기호습관 술, 담배 하지 않음
6. 정서적 자료 : “많이 힘드세요?”라는 질문에 “어떻게 될지 모르는데 무섭기도 하고.......”라고 답하심. 치료과정에는 잘 임하고 있음. 거의 웃지 않고 무표정.
7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 하
2) 보험상태 : 의료보험 의료보호 없음 기타
8. 문화적 자료
1) 종교: 기독교
Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : abdominal pain(RUQ), edema(전신), dyspnea
2. 현병력(present illness) : 내원 7일 전(4/5)부터 상기증상 주소로 내원당일(4/11) 오내과의원 경유하여 본원ER로 전원하였음. ER 내원중 30초 발생한 cyanosis동반 both UE&LE의 tonictype의 seizure-like activity소견 보였고 EEG결과는 normal했음. EKG결과 A-fibrillation이었고, CT결과 r/o choecystitis, pleural effusion으로 집중치료 위해 CCU입실함.
3. 과거병력(past history) : 1995. old TB (54세~)
2014 cerebral infarction & medication(혈관약) (73세~)
HTN(-), DM(-), Hepatitis(+)
