1. 간호사정
1) 일반적 정보
성별 / 나이 : F / 65 결 혼 상 태 : 사별
학 력 : 초졸 직 업 : 없음
종 교 : 기독교 경 제 상 태 : 기초생활수급자
월 평균수입 : 기초생활수급자 월평균의료비 : 파악못함
주 거 형 태 : 혼자 생활 의 료 보 장 : 파악못함
입 원 횟 수 : 과거 신생병원 여러번 입 원 경 로 : OPD
입 원 일 자 : 2014년 2월 28일 정보 제공자 : 보호자(남동생)
요약 : 65세 여성분으로 2014년 2월 28일에 외래를 통해 남동생과 함께 내원하였으며, 남편과 사별 후 혼자 생활하다가 돌봐줄 사람이 없고,
투약이 불규칙하여 환청이 들려서 입원 하게 됨. 기초생활수급비로 생활을 하였으며 다른 직업은 없음.
2) 건강력
(1) 현 병력
의학적 진단명 : SPR(Schizophrenia)
주호소(chief complaint) : 밤이고 낮이고 남자목소리가 들려서 잠을 못자요
현재의 약물복용 상태
- 약물명 및 용량 : 병원처방과 동일
- 자가투여 능력 : 투약 불규칙
- 약물 부작용 : 약간의 손 떨림
(2) 과거 병력
진단명 : 상세불명의 탈출성 치핵
요실금
유병기간: 2014.07.10 직장경 검사를 통해 진단받음(8/27까지)
2014.07.10 소변이 자꾸 나온다하여 요결석검사 시행했으나 특이사항 없음(8/27까지)
입원횟수: 입원하지 않고 직장경 검사 후 prolapsed hemo(stage2)진단받고 PO med, 프록토세딜연고 처방받음
요실금약 PO med 처방받음
자살/자해 관련 병력: 없음
타 진료과 질병/수술 과거력 : 항문외과 f/u
