A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
상기 91세 남환으로 PAOD, HTN의 과거력이 있으며 흡연갑은 70년이고 술은 하지 않는다하시며 심장계 질환 가족력은 없다.
○ 입원일~ 사정 전
내원 전일부터 general weakness 및 epigastric pain, 전신통증이 있어 local 내원하여 hydration중 mental change 소견보여 파주병원 내원하여 시행한 brain CT상 특이사항 보이지 않았으며 EKG상 2, 3 aVF Q wave 및 STEMI 소견보여 Intubation후 본원 ER refer, direct PCI를 위해 입원했다. 응급실에서 사정당시 EKG 상 병리적 Q wave 및 ST분절 Elevation 및 marked sinus bradycardia, complete heart block소견을 보이며 v/s BP 65/52- HR 40로 심박출량이 감소된 양상이 관찰됐다. 12극 심전도 결과 inferior infarct였고 관상동맥 조영술 결과 CAOD Ivd로 위치는 (d-RCD)이다. 환자의 의식상태는 Stupor로 심하게 움직이면서 협조가 안됐다. Etomidate 20mg IV로 Sedation시행 후 CVP cath Rt 내경정맥에 삽입, ventilator 시행후 의식상태를 사정했을 때 GCS 3점(coma)이며 동공반사는 2/s, 3/fix이다.
○ 사정당시
사정당시 혈압은 65/52, HR 40에 심전도결과 EF계수가 42%로 심박출량이 감소된 양상이 관찰됐고 폐음을 청진했을때 악설음이 들렸다. Lab검사결과 ck-mb가 1746 ck 1129로 정상치보다 상승한것이 관찰되었다. 의식상태를 사정했을때 GCS는 3점(coma)이었고 동공반사는 2/Fix, 3/fix이다.
