Ⅰ. 사례연구 보고서
1) 인적사항
이 름 : 노○○ 성 별 : F 직업 : 주부
나 이 : 58세 병실 번호 : NCU-473
주 소 : 전라북도 전주시 완산구 전 화 : 010-XXXX-XXXX
입원일시 : 2019-03-16
입원경로 : 외래 응급실 ✔ 기타
입원방법 : 보행 바퀴의자 눕는차 ✔ 기타
진단명 : SAH d/t ruptured AN, Rt. P-com
정보 제공자 : 보호자 전화 : 010-XXXX-XXXX(남편)
경제적 상태 : 상 중 ✔ 하
2) 간호사정
영역 1. 건강증진 (Health promotion)
내원 이유 및 주호소(c/c) : 식사도중 Dizziness 호소하며 Vomiting 후 Syncope로 응급실 통해 내원 함.
과거력/입원 및 수술경험 : appendectomy(1986/서울병원)
기타 질병이나 다른 건강문제 : hypertension
간호, 치료에 대한 기대 : -
전반적 대상자 상태 : 양호 ✔ 불량 만성적인 문제 hypertension
질병과 관련된 정서 상태 : -
흡연 : 예 양 /일. 흡연기간 년 아니오 ✔
음주 : 예 양 /회. 음주기간 년 아니오 ✔
알레르기 : 예 내용 아니오 ✔
입원 전 복용 약물: 간수치 개선 약(전주드림내과 med), BP med
영역 2. 영양 (Nutrition)
신장 : 154cm 체중 : 64kg
평상시의 음식과 수분섭취 양상 : 밥을 거의 남김(대략 1/4 섭취), 물도 자주 마시지 않으려고 함.(하루 약 0~600cc섭취)
식욕 : 불량 연하장애 (노인/아동) : 유 무 ✔
특별식이 : 유동식 소화상태 : -
체중변화 : 증가 감소 무 ✔
내부장기 통증 : 부위 특성 무 ✔
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