Case Study
Ⅰ. 일반정보
1. 자료수집
1) 일반정보
실습병동 : CCU 환자이름 : 김@@ 나이 : 87 세
성별 : F 입원일 : 2018.04.01
실습기간 : 2018.04.02~2018.04.13 사정일 : 18.04.02 ~18.04.09
진단명 : complete AV block
수술일 : - 수술명 : -
퇴원일 : 2018.04.09: 자료제공자 : 본인 , 보호자
2) 교육상태 초졸
3) 결혼여부 : 기혼
4) 직업 : x
5) 기호습관 : (술, 담배 x)
평상시에 짜게 드시는 것을 좋아해서 혈압관리가 잘 안 되었다고 하심. 현재는 심장질환 식이를 드시고 계시며 거부 없이 잘 드시고 계셨으나 PPM 이식 후 관찰했을 때 거의 식사를 안 하시는 모습 관찰.
6) 정서적 자료
사정당시 병원에 있는 것을 답답해 하셨으며, 집에 가기를 호소 하심.(4월2일 집에 가겠다고 임의로 라인 을 제거 하고 안정을 취하지 않고 계속적으로 비협조적인 모습을 보이셔서 1시간가량 억제대 적용 관찰 )
-보호자 면회 이후 협조적으로 있음.
7) 사회경제적 자료
생활수준 : 상 ____ 중 O 하
보험상태 : 의료보험 의료보호 없음 ____ 기타 __○(차상위계층. 2종 장애인)__
8) 문화적 자료
종교 : 무
Ⅱ. 병력
1) 주증상(chief complaints) : chest tightness(+), dyspnea
2) 현병력(present illness) : 2018.03.31.일 저녁 부터 시작된 dsypnea 주호소로 ER 내원하여 CAVB(complete atrioventricular block) 하에 temporary pacemaker 후 집중치료하기 위해 CCU로 내원함.
3) 과거병력(past history) :
- 1998 HTN (약복용중)
- 1998 Rt. TKR
- 2008.09.04. Bell's palsy & OD) lateral tarsal strip, silicone tube
- 2017.04.03. acquired stenosis of nasolacrimal duct (비루관 폐쇄)
4) 가족력(family history) : 가족력 없음. (큰아들, 둘째아들, 딸 있음)
Ⅲ. 질병기술(disease description)
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