1. Case Study
?환자명 : 김OO
?입원일 : 2012. 09. 05
?주증상 : RUQ, epigastric pain, hematemesis
?병 명 : Peritonitis
?수술명 : 2012. 09. 05 Lap. exploration. duodenum primary closer pyloric exclosure
2. 간호사정
1)개인력
?성별 : M
?연령 : 67세
?직업 : 무직
?교육정도 : 중졸
?결혼상황 : 기혼
?종교: 불교
2)건강력
①가족력
?건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 질병에 영향을 주는 요인은 주로 낙상이 많다.
?유전성 질환 : 존재하지 않음
?가족력 : 존재하지 않음
②과거력
?과거질환: 5년전, 결핵
?입원, 수술경력: 있음(팔목혈관수술-17년전)
?약물에 대한 알레르기 또는 부작용 : 없음
③현재 건강력
?입원 전부터 입원까지의 상태
: 2012. 09. 05, 금일 새벽2시경부터 RUQ, epigastric pain, hematemesis 주소로 내원
?입원 시부터 현재까지의 상태
: 9/5 서울부민병원 내원당시 찍은 CT상, panperitonitis 소견보여 ER경유 ICU입원함.
: 9/6~9/8 CBC 결과 WBC, ESR, CRP 수치 상승 유지되며 BP 높고 감염증상
보이다가 사라짐. mental drowsy 상태.
④기능적 건강양상
?전반적인 상태
-신장 : 175cm -체중 : 58kg -v/s : 140/90mmHg-82회/분-20회/분-36.8℃
?호흡기능
-호흡 : 불규칙한 호흡수
-호흡음 : 천명음 들림
-피부색 : 청색증, 창백한 모습 보이지 않음
-객담과 기침 : 의식이 없고 부동과 관련되어 스스로 객담을 배출할 수 없어 suction
으로 흡인해줌
