※ 질병관련 문헌고찰(A4 용지 3-5장 분량)
※ 사례 연구: 실습기간 2018년 10월 8일부터 10월 19일간의 환자의 상태와 입원 당시부터의
기록들을 통해 대상자를 사정하고, 면담을 통해 자료를 수집하여 계획을 토대로 간호를
수행하였다.
Ⅰ. 대상자 사정
1. 건강상태 사정
1) 일반적 정보
성명 : 김○○ 성별 : M 연령 : 51
학력 : 고졸 종교 : 기독교 결혼상태 : 미혼
직업 : 무직 경제상태 : 하 거주지 : -
입원일 : 2012.02.23 정신의학적 진단명: 편집 조현병(paranoid schizophrenia)
입원형태 : 자의입원 입원경과일수: 2431일(18.10.19 기준)
입원횟수 : 1회
의료보장 : 의료급여 1종
정보제공자 : 본인
2) 입원 시 주호소(Chief Complaint) : 피해망상 및 폭력적인 성격
3) 현재의 병력(Present Illess) : 마지막 퇴원 일을 기준으로 현재 입원하게 된 시점까지의 경위를 기술
촉발사건 : 어머니와의 다툼
발병시기 : 내원 1주 전
진행과정 : 욕하고, 소리 지르고 난폭한 행동
20년 전 술 먹고 운전하다 발생한 오토바이 사고로 인해 경찰이 잡으러 올 것 같다는
피해망상을 갖고 있었으나 치료 없이 지내 예민해진 상태에서 내원 1주 전 어머니와
다투면서 욕하고 소리 지르고 난폭한 행동을 보여 2012년 2월 23일 보호자와 함께
내원하여 외래 통해 입원함.
4) 과거력(Past History) : 정신과적 질환 이외에 과거 병력
- 퇴행성 관절염, 목디스크, 허리디스크 (대상자 정보제공, EMR에 따로 기록 없음)
Ⅱ.정신상태 검사
1. 외모 및 활동상태 - 일반적 기술(general description)
· 복장 및 개인위생 □ 지저분함 □ 단정치 못함 □ 머리가 헝클어짐
■ 꼼꼼함 □ 적절치 못함
· 얼굴 표정 ■ 조용함 □ 당황함 □ 스트레스 받은 상태□ 민감함 ■ 멍한 상태
· 신체상태 □ 기형 □ 야윔, 비만 ■ 평균체중
· 자세 □ 정상 □ 강직 ■ 구부림
· 눈접촉 □ 눈을 감음 ■ 눈을 뜸 ■ 접촉이 좋다 □ 접촉피함
· 활동상태 □ 반향동작 □ 납굴증 □ 자동적 복종 □ 상동증□ 매너리즘 □ 과다활동 □ 강박증 ■ 정신활동 지연□ 혼미 □ 거절증
· 검사자에 대한 태도
처음에는 무표정에 간호학생들에게 먼저 말을 걸거나, 지나치면 쳐다보는 등의 행동이
없어 관심이 없는 것처럼 보였지만 간호학생들이 먼저 다가가 ‘오늘 기분 어떠세요?’,
‘왜 그런 생각이 드세요?’등의 질문을 하면 표정변화는 여전히 없으나 호의적인 태도로
답변을 해주심. 일주일이 지난 지금 라포 형성이 잘 되어 사적인 이야기도 거리낌 없이
해주심.
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