소아병동 사례보고서
A. 간호사정
1. 일반적 사항
이름: 유OO 성별: M 연령: 8
입원일: 2012. 7. 2 진단명: Meningitis, unspecific
사정일: 2012. 7. 2 입원 제( 3 )일
정보제공자: 유OO&어머니
2. 과거력
- 출생력: 분만형태: C/S
출생시 산모상태: 마취상태
출생시 신생아 상태: 정상
출생시 체중: 3.3 gm( %ile)
출생시 신장: 35 cm( %ile)
출생시 두위: 모름
- 일반적 건강상태: 정상
- 입원병력, 질병, 외상 등: 없음
- 과거질환: 없음
- 알레르기: 없음
- 예방접종: BCG, 수두, MMR, DPT, 소아마비, B형간염, 폐구균, 뇌수막염
3. 현병력
- 주호소: fever, headache, vomiting
- 발병시기 및 양상: 1일, projectile vomiting
- 입원경로: 외래경유
- 가족력: 당뇨(조부)
-평소 복용 약물: 없음
4. 신체사정
1) 활력증후
체온: 37.8 심장박동수: 90 호흡수: 30 혈압: 120/82
2) 체중: 35 gm( %ile)
신장: 110 cm( %ile)
두위: 측정못함
3) 전신적 외모: 정상
4) 피부
- 색깔: 얼굴 홍조
- 상태: 축축
- 탄력성: 있음
- 손발톱: 정상
5) 머리
- 머리카락: 검정 생머리, 머리숱 많음
- 형태: 원형, 혈종없음
- 크기: 보통
- 압통: 없음
- 돌출: 없음
6) 얼굴
- 균형: 눈, 코, 입 균형적
- 표정: 어두움
7) 눈
- 위치, 모양, 대칭: 대칭적이고 외꺼풀
- 사시: 없음
- 공막(출혈, 황달 등): 없음
- 동공(좌우크기, 빛 반응, 조정력, 대칭성): 동공 좌우 대칭적, 빛 반응 좋음
- 시야: 180°
- 결막(충혈, 염증): 없음
- 각막: 정상
- 안구: 정상
