상기 과거력 있는 자로 뇌경색 발병 이후 후유증 없이 독립생활 가능했던 자임. 6월 27일 지인들과 산행길에서 잠시 혼자 있었다고 하며 3m 높이 뚝방 옆 쓰러져 있는 채로 있는 것을 지인들이 발견함. 발견 당시 Rt, 두정엽 쪽 4cm 가량 laceration있었으며 구급차로 oo병원으로 이송됨. 환자 중환자실 자리 문제로 oo병원으로 전원되어 injury of cervical spinal cord NOS 진단받고 신경외과 환자로 ICU 입원함 . 입원 시 과거 천식으로 인하여 폐의 상태 좋은 편 아니였으나, 호흡하는 데 큰 어려움 없었음. 07/05 척추후궁성형술 후 extubation하고, nasal prong 5L/min 유지해주었음. 1시간마다 산소포화도 98% 이상 유지 시 1L/min 씩 감량 처방하며 N-P 3L/min 까지 감량 시 유지하자함. 07/06 오전 10:47 보호자와 면회 중에 SP02 58-67% 감소, 환자 안절부절하지 못하는 모습, 호흡곤란 호소하여 산소마스크 15L/min 적용하다가 인튜베이션 적용위해 E-tube 7.5Fr 삽입 후 22cm 고정함. 오전 11:15 인공호흡기 PS mode FiO2 0.45% PEEP 8 PL 10 적용하다가 오후 12:25 CMV mode RR18, TV 480, PEEP 5, UPL 40, FiO2 0.5% 변경함. 07/07 오전 09:30 Ventilator PS mode (PEEP 5, PL 10, FiO2 0.3%) 변경 후 07/09까지 PS mode 유지중임. 7/6 인공호흡기 적용 후, sedation 의식 상태임. 부르는 소리에 눈뜨며 obey command 가능함. pupil reflex 3mm/3mm(Rt/Lt) sluggish 측정됨. 고개끄덕임으로 의사소통 가능함. 양팔 머리까지 천천히 거상가능하나 매우 허약함. 양팔 부종 관찰됨. 양다리 자극에 반응없음. 각종 line 발관예방위해 양팔 사지 억제대 적용중이며 적용부위 피부, 순환상태 양호함. Endotracheal tube 유지중이며 T-piece 3L/min상 산소포화도 98~100% 측정됨. 요추 OP site로 Hemovac 1개 음압상 bloody+장액성 양상으로 배액중임. OP site 소독상 oozing 양상관찰되지않음. EKG monitoring 상 동성리듬 관찰됨. 전반적인 피부상태 건조하며 탄력성 떨어짐. coccyx sore site 욕창전담팀 foam dx 유지중임. 오른쪽 쇄골 부위로 abrasion 관찰되어 메디폼 적용중임. 후두부 laceration 관찰되어 simple Dx 유지중임. 온몸 군데군데 ecchymosis 관찰되며 오른팔 안쪽으로 ecchymosis 전반적으로 관찰됨. foot drop 예방하기 위해 사각베개 적용중임. DVT 예방위해 antiembolism stocking 적용중임. 의식상태 및 움직임, 활력징후 집중관찰중임. Lt.radial site로 A-line monitoring 유지중임.
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