널스스토리 성인ER(hematochezia)
Ⅱ. 신체검진
①내원 일시 및 주호소
저녁 11:30pm경 발생한 hematochezia로 내원함. 양은 종이컵 3컵 정도 3회. 과거에 이런 증상은 없었다고 함.
4개월 전 위/대장 내시경으로 큰 문제 없다고 들음. 당시 신장기능 떨어졌다는 소리를 들었고 더 안 좋아지면 투석 할 수 있다는 얘기를 들음
항문 시진상 치핵 소견 보이지 않음
원래 인슐린 두 번 맞았지만 전일 저녁에 먹은게 없어 한번 건너뛰었다고함.
②도착 당시 상태
hematochezia로 내원함. 양은 종이컵 3컵 정도 3회. nausea 및 dizziness 있음.

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주관적
*“아파요 약이 들어가는게 맞나요?”
*“아 진통제 약 주세요.”
*“아파 죽겠는데 왜 약을 안주는거에요.”

객관적
*염증이 있을 때 증가하는 CRP수치가 증가하였다.
*대장내시경 결과 하부직장 부위에서 궤양과 염증이 관찰됨.
*활력징후 160/80mmHg
*배를 잡고 엎드려 있음
*NRS 8점 측정됨.

Ⅱ. 신체검진

 ①내원 일시 및 주호소 

  저녁 11:30pm경 발생한 hematochezia로 내원함. 양은 종이컵 3컵 정도 3회. 과거에 이런 증상은 없었다고     함. 

 4개월 전 위/대장 내시경으로 큰 문제 없다고 들음. 당시 신장기능 떨어졌다는 소리를 들었고 더 안 좋아지면 투석   할 수 있다는 얘기를 들음

 항문 시진상 치핵 소견 보이지 않음

 원래 인슐린 두 번 맞았지만 전일 저녁에 먹은게 없어 한번 건너뛰었다고함.

 ②도착 당시 상태

 hematochezia로 내원함. 양은 종이컵 3컵 정도 3회. nausea 및 dizziness 있음.

 ③과거력

 HTN(+)  ,  DM(+)

 28년전 자궁적출술

 18년전 담낭절제술

 28년전 DM진단

 38년전 HTN과 고지혈증 진단

 ④활력징후

 160/80mmHg - 120 -20 - 36.0℃

 신장 : 160cm 61kg

 BSA : 1.646(m^2) 

 BMI : 23.82

 ⑤가족력

 없음

 ⑥통증평가

 abd pain (-)

 N/V/D (+/-/+)

 melena/ heamatochezia/ hematemesis (-/+/-)

 ⑦Charater

 양 : 종이컵3컵

 색 : 선홍색

 

 

 

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