Ⅰ. 문헌고찰

1.pneumonia의 정의

: pneumonia은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다.

2.pneumonia의 종류

- 소엽성 pneumonia: 폐 한 엽의 일부분만이 침범된 것

- 대엽성 pneumonia: 한 엽의 전체나 하나 이상의 폐 엽을 침범한 것

- 흡인성 pneumonia: 폐안으로 위 내용물, 구강인두 분비물이 유입되어 발생된 pneumonia

→흡인의 위험을 증가시키는 요인은 의식수준 감소, 연하장애, 비위관 삽입 등이다. 의식이 상실되면 구개반사와 기침반사가 억제되어 흡인이 일어날 가능성이 높아진다.

- 호산구성 pneumonia: 호산구의 폐 침윤과 말초 혈액의 호산구증가증을 특징으로 하는 폐렴

3.pneumonia의 원인

- 호기성 또는 비호기성 세균, 바이러스, mycoplasma, 진균, rickettsiae, 원충, 기생충 등

- 음식이나 토물 흡인 시

- 부식성 화학약품이나 먼지 또는 가스 흡입 후 

- 만성질환, 쇠약, 유아기, 노년기, 인플루엔자나 홍역 등 바이러스성 질환의 속발성 발병, 암, 흉부수술, 무기폐, 감기, 그 외 바이러스성 호흡기 감염, 낭포성 섬유종, 영양부족, 기관절개술, 유해가스 노출, 추위노출, 면역억제제, 저환기증, 체액침하, 기도의 섬모운동 장애, 뇌기능의 장애, 흡인 등이 있을 때

- 의식이 없는 환자는 분비물을 배액하기 못해 분비물 정체로 감염되기 쉬움

- 만성 알콜 중독자는 영양부족으로 발생하는데 특히 상기도 감염이 유행하는 때 잘 발생

4.병태생리

: pneumonia과 관련된 병태생리적 변화는 원인 미생물에 따라서 다르다. 일부 바이러스는 직접적인 손상과 세포 사망을 일으킨다. 그러나 대부분의 미생물은 폐에서 염증반응을 일으킨다. 혈관반응으로는 혈류와 혈관 투과성이 증가한다. 호중구가 활성화되어 침입한 미생물을 죽인다. 호중구, 침입한 미생물, 주변의 혈관에서 나온 체액이 폐포를 채우고 정상적인 산소 이동을 방해하여 저산소증의 임상증상을 초래한다. 점액 생산 또한 증가하여 공기흐름을 방해하고 가스 교환을 감소시킨다. 정상적으로 공기로 찬 폐포가 체액과 조직 파편으로 가득 차면 세균성 pneumonia의 전형적인 양상인 경화가 나타난다. 합병증이 없다면 치유된다. 대식세포는 조직 파편을 용해하고 처리하여 정상 폐 조직이 복구되고, 가스교환이 정상으로 돌아온다.

5.증상과 징후

: 가장 흔한 pneumonia증상은 기침, 발열, 오한, 호흡곤란, 빈호흡, 흉막성 흉통이다. 기침은 객담을 동반하기도 하고 동반하지 않기도 한다. 객담은 녹색, 황색, 녹슨색(붉은색)이다. 바이러스성 pneumonia은 초기에는 독감 같이 보이고, 발병 12~36시간 후에 호흡기 증상이 나타나거나 악화된다. 노인이나 쇠약한 환자는 pneumonia의 전형적인 증상을 나타내지 않을 수 있다. 혼돈이나 혼미가 유일한 증상일 수 있다. 노인환자는 발열보다는 저체온일 수 있다. 비특이적인 임상증상으로는 발한, 식욕부진, 피로, 쇠약, 두통, 복통이 있다. 신체검진 시 병소부위에서 수포음과 악설음을 청진 할 수 있다. 경화가 있으면 기관지 호흡음, 성음, 진탕음 증가(목소리에 의해 흉벽의 진동이 증가함)가 나타난다. 흉막 삼출증이 있는 환자는 침범된 부위를 타진 시 탁음을 나타낸다.

6.진단

- 모든 pneumonia환자들에 대하여 흉부 방사선 촬영은 필수적인데 특히 흉수 저류나 다엽성 침범 등의 합병증의 진단을 위하여 필요하다. 그러나 무과립구증과 같이 염증 반응이 저하된 환자나 침윤의 초기 과정에서는 정상으로 나타날 수 있다. 혐기성균, Staphylococcus aureus, 혈청 III형 pneumonia구균, 호기성 그람 음성 간균, 결핵균, 진균 등에 의한 pneumonia은 조직의 괴사로 폐 공동을 형성할 수 있다. 

- 폐 침윤의 호전은 일반적으로 침윤이 확인된 후 6주까지의 시간이 요구되기 때문에 합병증이 없는 환자는 퇴원 전 흉부 X-선 촬영을 반복할 필요가 없다. 그러나 임상적 호전이 없는 경우이거나 입원 시 늑막 삼출이 동반된 경우, 폐쇄성 pneumonia, Staphylococcus aureus나 호기성 그람 음성 간균 및 구강 호기성균과 같은 일부 병원체에 의한 감염의 경우에는 보다 주의 깊은 관찰이 필요하다. 

- 객담 검사는 외래에서 치료하는 pneumonia 환자에 대하여 일반적으로 시행할 필요가 없다. 그러나 내성균 감염이 의심되거나 일반적인 경험적 치료 약물에 잘 치료되지 않는 세균 감염이 의심되는 경우에는 객담 그람 염색과 배양이 필요하다. 입원한 pneumonia 환자는 최소한 두 번의 혈액 배양이 필요하고, 농흉이 의심이 되는 경우에는 진단적 흉막 천자를 시행하는데, pneumonia환자에서 균혈증과 농흉은 각각 10%, 30% 이하로 발생할 수 있다. 혈청학적 검사는 Mycoplasma, C. pneumoniae Legionella. pneumonphila 의 진단에 이용된다.

7.치료

- pneumonia이 경미한 경우에는 입원이 필요치 않고, amoxicillin을 투여한다. 페니실린 내성 pneumonia 사슬알균의 빈도가 높은 지역에서는 고용량의 amoxicillin을 투여하거나 cefuroxime axetil, amoxicillin을 투여할 수 있다. 입원을 요하는 경우에는 1차 선택 약물은 penicillin이다. 페니실린에 내성이 있으며 3세대 cephalosporin에 중등도 내성이 있더라고 고용량의 cefottaxime이나 ceftriaxone을 사용한다. 이러한 치료에 실패 시 vancomycin을 사용할 수 있다.

8.합병증

- 중이염, 흉막삼출, 농흉, 폐농양, 무기폐 등 흉곽 내 합병증이 흔하다.

- 간혹 패혈증, 수막염등도 드물게 발생할 수 있다. 

9.pneumonia의 일반적 간호

① 기도 청결 유지 간호

- 기도의 개방성을 위해 수분섭취 증가, 효율적인 기침과 심호흡, 체위변경과 같은 간호를 시행한다.

- 기침을 잘 하도록 환자를 지지해 주고 교육하며, 객담은 삼키지 말고 뱉어내도록 하며 그 특성을 관찰하고 기록한다.

- 하루 3~4회 5~30분간 체위배액을 하고, 필요에 따라 기관지 확장제를 분무기로 분무한다. 분무기를 사용하면 분비물을 액화 시키는 것은 물론 흡인되는 공기는 습화 시킬 수  있다.

- 질병초기에는 통증을 막고 헛기침을 완화하기 위해 기침억제제가 처방되나 나중에는 거담제가 처방된다. 거담제는 폐와 기관지의 분비물이나 삼출물을 깨끗하게 배출하는데 도움이 된다.

- 환자의 상태에 따라 그 빈도를 조절하며 심호흡을 교육한다. 교육 시에는 환자의 입과 코를 휴지로 막고 간호사는 고개를 돌려 감염되지 않도록 한다. 호흡운동은 폐활량과 폐신장성이 감소되지 않도록 한다.

② 가스 교환 증진 간호

- 환자가 편안해 하며 호흡하기 쉬운 체위를 취하게 한다. 기침하는 동안 베개로 흉부를 지지하는 방법을 가르친다.

- 처방된 진해제와 진통제를 투여하는데 이런 약물들은 호흡을 억제할 수 있으므로 주의한다.

- 규칙적으로 흉부를 청진하고 기록하며, ABGA 결과를 관찰하여 저산소증과 탄산 과잉증이 있는지 관찰한다.

- 환자를 휴식시키고 산소를 투여한다. 산소를 투여하면 폐수종, 불안정, 기침, 복부팽만을 완화시킬 수 있다.

- 정신적으로 육체적으로 완전한 휴식이 필요하다. 말하는 것 자체도 피로를 유발할 수 있으므로 방문객을 제한하고, 방문하는 사람들에게도 대화를 많이 하지 않도록 한다. 환자의 주위를 조용하게 해주고, 방해받지 않고 쉴 수 있도록 한다.

- 휴지, 객담, 컵, 물, 휴지통, 초인종 등은 쉽게 손이 닿을 수 있는 곳에 놓아주고, 담배는 피우지 않도록 한다.

③ 영양 증진 간호

- 에너지를 증진시키기 위해서 휴식과 함께 충분한 영양상태를 유지한다.

- 구강 간호를 자주 실시하고 코와 입술간호를 시행한다. 특히 열이 있거나 탈수 상태에  있을 때, 악취 나는 객담을 배출할 때는 더욱 필요하며, 구강을 청결히 하면 입맛을 향상시킬 뿐 아니라 구강염이나 구강점막의 염증을 예방할 수 있다.

- 혀를 깨끗이 하고 입술에 윤활제를 발라준다.

- 질병의 급성기에는 호흡곤란, 식욕부진이 있으므로 유동식이를 준다.

- 상태가 호전됨에 따라 연식을 주다가 정상식이를 주며, 오심구토가 있을 때는 정맥주입을 보충한다.

- 합병증이 발생되거나 병이 오래가면 고단백, 고칼로리, 고비타민 식이를 준다.

- 신진대사가 증가되고 pneumonia성 삼출액으로 혈장과 세포액이 빠져 나가므로 하루에 적어도     1200~1500kcal의 열량을 섭취해야 한다. 유동식에 농축식품 첨가도 가능하다.

④ 체액 유지 간호

 - pneumonia 환자는 땀을 많이 흘리므로 체액과 염분의 손실이 많고, 구토와 설사, 과호흡, 분비물의 배출 증가로 인해 체액이 손실되므로 수분의 섭취가 중요하다. 수분을 충분히 섭취하면 기도 분비물을 배출하는데 도움이 된다.

 - 구강으로 수분을 섭취시킬 뿐 아니라 정맥으로 시간당 75~150ml 의 수분을 공급한다.

 - 심장질환이 있는 경우에는 폐부종을 예방하기 위해 중심 정맥압을 측정하고 주의를 기울여야 한다.

⑤ 항생제 투여 시 간호

- 항생제를 투여하기 전에는 배양 검사를 위한 객담과 혈액 검사물을 채취 하였는지 확인한다.

- 항생제를 주기 전에 병명을 자세히 조사하여 약에 대한 과민성이 있는지 물어보고, 과민성 검사를 실시한다. 과민성이 있을 때는 다른 항생제를 사용한다.

- 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다.

- 항생제의 부작용으로 설사, 구토, 오심, 연조직의 부작용, 소양증, 발진, 과민성쇼크 등이 나타나는지 관찰하고 알레르기 증상이 나타나면 즉시 보고 한다.

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