Ⅰ. 사례연구 보고서

1) 인적사항

이 름 :    노○○  성 별 :       F         직업 :    주부    

나 이 :   58세    병실 번호 : NCU-473  

주 소 :   전라북도 전주시 완산구               전 화 :  010-XXXX-XXXX 

입원일시 :    2019-03-16   

입원경로 : 외래         응급실   ✔      기타       

입원방법 : 보행       바퀴의자        눕는차   ✔      기타       

진단명 :   SAH d/t ruptured AN, Rt. P-com  

정보 제공자 : 보호자             전화 :    010-XXXX-XXXX(남편)   

경제적 상태 : 상         중   ✔    하       

2) 간호사정 

영역 1. 건강증진 (Health promotion)

내원 이유 및 주호소(c/c) : 식사도중 Dizziness 호소하며 Vomiting 후 Syncope로 응급실 통해 내원  함. 

과거력/입원 및 수술경험 : appendectomy(1986/서울병원)

기타 질병이나 다른 건강문제 : hypertension

간호, 치료에 대한 기대 :              -                   

전반적 대상자 상태 : 양호    ✔     불량         만성적인 문제 hypertension

질병과 관련된 정서 상태 :               -               

흡연 : 예   양    /일.  흡연기간      년       아니오   ✔  

음주 : 예      양       /회.  음주기간      년       아니오   ✔  

알레르기 : 예           내용                        아니오   ✔  

입원 전 복용 약물: 간수치 개선 약(전주드림내과 med), BP med

영역 2. 영양 (Nutrition)

신장 :   154cm    체중 :   64kg  

평상시의 음식과 수분섭취 양상 :  밥을 거의 남김(대략 1/4 섭취), 물도 자주 마시지 않으려고 함.(하루 약 0~600cc섭취)   

식욕 :   불량     연하장애 (노인/아동) : 유            무    ✔   

특별식이 :    유동식    소화상태 :              -              

체중변화 : 증가          감소         무   ✔   

내부장기 통증 : 부위             특성           무     ✔   

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