chronic renal failure

① 정의

 만성 신부전은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 것을 말한다. 만성 신부전은 신장의 손상 정도와 기능의 감소 정도에 따라 다음의 5단계로 나누어지며, 잘 관리하지 않으면 마지막 단계로까지 악화되어 결국은 투석이나 신장이식과 같은 신장대체 요법을 해야 한다.

  - 1단계: 신장 기능 검사상 정상 혹은 소변검사상 이상이 관찰된다.

  - 2단계: 신장 기능이 정상의 69~89%로 약간의 기능 감소가 관찰된다. 1~2단계에서는 신장  

           기능 저하의 원인(당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 찾아 치료하고, 신장 기능 저하의 진

           행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.

  - 3단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 30~59%로 감소된다. 신장 기능 감소에 따른 합병증 

          발생 여부를 검사하여 치료해야 하며 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 

          관찰해야 한다.

  - 4단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 15~29%로 감소된다. 신장내과 의사의 진료를 받고  

           투석 방법 및 이식에 대한 준비를 해야 한다.

  - 5단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 15%이하로 심하게 감소된다. 혈액투석(hemodialysis),  

          복막투석(peritoneal dialysis)이나 신장이식(renal transplantation)과 같은 신장 대체 

             요법을 시작한다.

② 원인

 만성 신부전의 원인은 지역 및 나이 등에 따라 다르지만, 한국에서의 주된 발병 원인은 당뇨병성 신장질환(41%), 고혈압(16%), 사구체신염(14%) 등이다. 그 밖의 원인으로는 다낭성 신질환과 기타 요로질환이 있다.

③ 증상

 신장의 기능은 다양한 원인에 의해 정상의 35~50%까지 감소하더라도 별다른 전신증상을 일으키지 않는다. 그러나 신장의 기능이 노폐물의 배설과 전해질 농도 조절이라는 가장 기본적인 기능조차 제대로 하지 못할 정도로 심하게 나빠지면 신부전 상태에 이르게 된다.

 초기에는 특정한 증상이 없이 혈장 크레아티닌의 증가나 단백뇨(소변 속의 단백질은 세뇨관을 거치면서 모두 재흡수 되므로 정상인의 소변에서는 단백질이 검출되지 않는다. 그러나 신장질환이 발생하면 소변으로 단백질이 빠져 나오는데 이것을 단백뇨라고 합니다.) 검출 등 검사 상에만 이상소견이 나타난다. 그러나 신장 기능이 감소함에 따라 다음과 같은 변화가 발생한다.

• 신장기능이 악화되어 신체 내부의 수분과 전해질을 적절히 배설·조절하지 못하기 때문에 수분이 축적되어 부종과 고혈압 등이 나타납니다. 한편 신장의 또 다른 기능 중 하나인 혈압 조절기능이 나빠지면서 혈관 작용 호르몬의 생성에 의해 혈압이 상승하게 되고 고혈압 및 울혈성 심부전에 이르게 됩니다.

• 요소가 축적되어 고질소혈증(azotemia)을 초래하고, 궁극적으로는 요독증(uremia, 혈액 속에 오줌으로 배설되어야 할 노폐물(요독)이 축적되어 다양한 이상증상을 일으키는 상태)이 오게 됩니다. 요독증이 발생하면 무력감에서 심낭막염 그리고 뇌병증에 이르는 다양한 증상을 보입니다.

• 혈액 속의 전해질 농도를 조절하는 신장의 기능이 악화되어 칼륨 등 생명유지에 필수적인 전해질의 농도가 상승합니다. 그 결과 근무력증에서 치명적 심장 부정맥까지 다양한 이상증상이 발생할 수 있습니다.

• 신장에 의한 중탄산염 생성 감소로 인해 대사성 산증(중성에 가까운 상태로 유지되는 신체의 산도가 대사성 원인으로 인해 산성으로 바뀐 상태)이 발생할 수 있습니다. 대사성 산증은 신부전의 가장 치명적 결과 중의 하나로서, 과다한 산이 효소에 작용해 효소 활성이 감소하고 신경 흥분을 방해해 중추신경계 기능이 저하됩니다.

• 신장은 적혈구의 생산을 촉진시키는 “에리트로포이에틴(erythropoietin)”이라는 물질을 생산합니다. 신부전 상태에서는 에리트로포이에틴 합성능력이 감소하여 빈혈을 일으킬 수 있으며 그 결과 피로감, 숨참 등 다양한 빈혈증상을 일으킬 수 있습니다.

• 만성신부전증을 가진 사람들은 동맥경화의 촉진으로 고통받으며 심혈관질환 발생률이 더 높고, 예후는 더 나쁩니다.

④ 진단검사

만성 여부를 감별하기 위해 이전에 당뇨, 고혈압 등의 병력이 있었는지를 확인하고, 현재의 건강 상태를 검사한다. 또한 원인 질환을 확인하기 위해 약물 복용 이력 및 신장질환의 가족력 등을 문진한다.

 혈액검사를 통해 신장 기능을 평가하는 혈액 내 크레아티닌(creatinine) 및 요소질소(urea nitrogen) 수치, 전해질 농도와 산-염기 상태를 측정한다. 원인 질환을 추정하기 위해서는 소변 검사로 단백뇨 및 소변의 다른 이상 소견에 대해 검사한다. 신장 초음파 검사에서 신장의 크기 및 요로 폐쇄 징후 등을 확인하는 것도 중요하다. 드물게는 신장 조직검사가 필요한 경우도 있다.

⑤ 치료와 간호

• 약물요법

혈압을 조절하고, 원인질환을 치료하는 것이 전반적인 치료의 기본이다. 일반적으로, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신2 수용체길항제가 사용되고, 이것들이 만성신부전이 5단계로 진행되는 것을 늦춘다고 알려져 있다.

 신장에서 생성되는 두 가지 호르몬인 적혈구생성인자(에리트로포이에틴)와 비타민D3과 더불어 칼슘의 보충이 필요하다. 또한, 만성신부전증에서 혈중 인산염의 수치가 올라가는 것을 조절해주는 인산염 결합제도 사용된다.

• 식이요법

 식이요법을 통해 만성신부전증을 고칠 수는 없다. 그러나 식이요법을 통해 신장의 기능이 더 빨리 나빠지는 것을 막을 수 있으며 요독증으로 인한 증상이 악화되는 것을 방지할 수 있기 때문에 신부전증 환자의 식이요법은 매우 중요한 치료법이다. 특히 염분을 적게 섭취하고 단백질 섭취를 줄이는 것이 도움이 되는데, 구체적인 식이요법은 주치의 및 영양사와의 상담, 특히 병원에서 시행하는 교육프로그램을 통해 아는 것이 도움이 된다.

 하지만 이상의 방법으로도 신장의 기능을 원래대로 회복시킬 수는 없으며, 결국 만성신부전이 5단계에 이르게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체요법의 치료가 필요하다. 

• 혈액투석

 - 원리

 투석은 반투막을 통과하는 용질의 확산과 용매의 초여과의 원리로 이루어진다. 환자의 혈액은 투석기의 혈액구획에서 뿜어져 나와 반투막에 접하게 된다. 정화된 혈액은 회로를 통해 다시 체내로 되돌아갑니다. 초여과는 투석기 막에 발생하는 정수압의 증가에 의해 일어닌다.

 혈액부분과 연결되는 2개의 연결부위와 투석액 부분과 연결되는 2개의 연결부위가 있다. 최근에는 섬관형 투석기를 많이 사용하며, 플라스틱 원통 안에 속이 빈 가는 섬유신장기(hollow fiber)들이 수천 개씩 있다. 이곳으로 혈액이 통과하여 투석액과 접촉하면서 노폐물, 과다한 전해질, 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동한다.

 혈관으로부터 체외로 나온 혈액에 응고를 방지하기 위해 항응고물질인 헤파린이 첨가되고, 투석기를 통과하며 노폐물이 걸러진 혈액이 다시 체내로 되돌아가게 된다.

- 정맥 내 카테터

 빗장밑정맥, 속목정맥, 넙다리정맥에 카테터를 삽입합니다. 일시적인 접근방법이며, 기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있다.

- 동정맥루

 동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥 내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석 시 사용할 수 있게 된다. 수술 후 이렇게 성숙될 때까지 1~2개월 기다렸다가 사용한다. 수술로 인해 심하게 손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있다.

- 동정맥이식

 인조혈관을 이용하여 동맥과 정맥을 이어주는 방법이다. 고어텍스와 같은 합성물질로 이루어진 인공혈관을 이용하여 고리모양으로 노동맥과 위팔정맥을 연결하는데, 이물질이기 때문에 동정맥루에 비해 감염의 위험성이 더 높다는 문제점이 있다. 그러나 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용할 수 있다.

• 복막투석

- 원리

 복막은 수백만 개의 작은 구멍을 가지고 있는 반투과성 막으로, 혈액 내 노폐물과 수분은 구멍을 통해서 통과하나 단백질이나 혈액세포는 통과시키지 않는 선택적 투과막으로 투석액이 복강 내로 주입되면 확산과 삼투를 통해 혈액 내의 노폐물과 여분의 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동하게 된다.

-지속외래복막투석(CAPD: Continuous ambulatory peritoneal dialysis)

 가장 흔한 형태로, 특별한 기계가 필요 없고 집에서 시행할 수 있다. 용액의 교환은 하루 종일 이루어지며 대개 하루에 네 번 교환된다.

- 지속주기복막투석(CCPD: Continuous cyclic peritoneal dialysis)

기계를 이용하며 대개 환자가 잠든 사이 밤에 행해진다.

- 간헐 복막투석(IPD: Intermittent peritoneal dialysis)

지속주기복막투석과 같은 기계를 이용합니다. 야간에 행해질 경우 야간간헐 복막투석(Nocturnal intermittent peritoneal dialysis, NIPD)이라한다.

• 신장 이식

 신장 이식은 뇌사자나 가족 등 다른 건강한 사람으로부터 한쪽 신장을 공여받아 환자에게 이식하는 방법이다. 신장 이식은 혈액투석이나 복막투석에 비해 환자의 일상생활이 자유로울 뿐만 아니라 노폐물을 배설하는 신장의 기능 외에 신장의 조혈작용, 호르몬 생산 등 신장의 모든 기능이 발병 이전의 수준으로 회복시키는 등 많은 장점이 있다. 그러나 신장 이식은 이식할 신장을 제공받기가 쉽지 않으며, 타인의 장기를 이식한 후에는 거부반응을 예방하기 위해 면역억제제를 복용해야 한다는 점 등의 단점이 있다.

------중략------