응시원서 제출서류 확인표

응시분야	성 명	생년월일	연락처
공무직 (의료급여관리사)

□ 제출서류 목록

목 록	제출여부
1. 응시원서 (별지 제1호 서식)
2. 이력서 (별지 제2호 서식) ※ 경력사항은 경력증명서로 증빙 가능한 사항만 기재
3. 자기소개서 (별지 제3호 서식)
4. 개인정보의 수집·이용 동의서 (별지 제4호 서식)
5. 결격사유 부존재 확인 및 서약서 (별지 제5호 서식)
6. 면허증 사본
7. 기타 자격증 사본(해당자에 한함)
8. 경력(재직)증명서 ※ 이력서 상에 기재한 경력사항이 있는 경우 경력증명서 반드시 제출

□ 응시서류는 제출서류 순서에 맞춰 편철

□ 제출한 항목은 제출여부 란에 “○” 표시

□ 자필 서명을 제외하고 모든 서류는 워드프로세서로 작성

<붙임 2>

응 시 원 서

본인은 2022년 서울특별시 동대문구 공무직(의료급여관리사) 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름이 없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2022년     월     일

서울특별시 동대문구청장 귀하

응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)	공무직(의료급여관리사)		(한자)
생년월일		복수국적 해당여부
주 소	(□ )			6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5㎝×4.5㎝)
전자우편
전 화 (휴대전화)

응 시 표

서울특별시 동대문구 공무직(의료급여관리사) 채용시험

응시번호			응시직급 (응시분야)	공무직(의료급여관리사)
성명	(한글)		(한자)
2022년 월 일 서울특별시 동대문구청장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

(뒷면)

응시원서 작성요령

■ 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는

응시자 본인의 불이익이 되므로 유의하여 기재

<작성요령>

1. 응시원서 및 응시표의 응시번호 란은 기재하지 말 것

2. 응시원서 접수날짜와 성명기재 및 서명 또는 날인

3. 성명, 생년월일 등 인적사항을 빠짐없이 기재

4. 주민등록상 주소를 기재하되, 실 거주지와 다른 경우 둘 다 구분하여 기재

5. 자택, 핸드폰 전화번호 반드시 기재(합격자 통보 시 사용)

6. 사진은 최근 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 반명함판 사진으로 부착

<유의사항>

1. 응시를 위해 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 추후 허위사실이        발견되는 때에는 합격 또는 채용을 취소할 수 있음

2. 응시원서는 직접 방문하시기 바라며, 응시수수료는 없음

3. 채용업무 내용에 따라 자격증 등 해당 증빙서류를 요청할 수 있음

<붙임 3>

이 력 서
성명		한 글			응시 직종		공무직(의료급여관리사)
		한 자			주민등록번호
주 소
전 화 번호			자택) HP)
학력	학위 취득(예정)일			전공분야				학위 종류
	00학			0000년 00월 00일				박사
경력	근무기관(부서명)			근 무 기 간		직위(급)		담 당 업 무
	00기업(00팀)			0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일		대리
	00상사(00과)			0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일		과장
자격증	자격증 명			자격증 취득(예정)일				자격 검정기관
	00기술사			0000년 00월 00일
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 성 명 : (서명)

<붙임 4>

자 기 소 개 서

성 명	생년월일	응시 직종
		공무직(의료급여관리사)

2022 년    월    일

작성자           (서명)

❍ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 자신의 이력, 장점, 특기사항 등이 나타나도록 작성하시기 바랍니다(분량은 A4용지 2매 이내, 워드프로세서로 작성)

- (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

<붙임 5>

개인정보 제공 동의서

본인은 서울특별시 동대문구청에서 시행하는 공무직(의료급여관리사) 채용시험 응시자로서 공무직 채용을 위한 채용결격사유 조회, 경력, 자격 또는 기타 제출한 자료의 진위검증 등을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 서울특별시 동대문구청에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 진위 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022 년    월    일

응시자   성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :        년      월     일

서울특별시 동대문구청장 귀하

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< 진위 검증 및 채용 결격사유 조회 등을 위해 제공되는 정보자료의 범위 >

① 병적자료: 병무청               ② 자격증: 발급기관

③ 경력(재직)증명서: 발급기관     ④ 주민등록 등 자료: 지방자치단체, 경찰청 등

※ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 서류접수가 불가합니다.

※ 수집된 정보자료는 제출한 서류(자격증, 경력증명서 등)의 진위검증 및 채용 결격사유 조회(범죄경력 등 민감정보 포함) 목적으로만 사용되며 개인정보 보유 및 이용기간은 접수일로부터 1년입니다.

<붙임 6>

결격사유 부존재 확인 및 서약서

본인은  의료급여 관리사 업무 공무직근로자로 채용됨에 있어「서울특별시 동대문구 공무직 관리 규정」 제10조 각 호의 결격사유에 해당사항이 없음을 확인하고, 확인 내용이 사실이 아닌 경우에는 채용 취소 등 어떠한 불이익도 감수하며, 불이익에 대한 민‧ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

서울특별시 동대문구 공무직 관리 규정 제10조 (채용결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 사람은 공무직으로 채용될 수 없다.

1.「지방공무원법」 제31조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

2. 이 규정에 따른 징계로 해고처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 사람

지방공무원법 제31조(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공무원이 될 수 없다.

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이

지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를

범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지

아니한 사람

6의3.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원

이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

2022.	.	.

성명 :              (서명)

생년월일 :

서울특별시 동대문구청장 귀하