<별지서식 제1호>

응시자 제출서류 목록표

▢ 응시정보 및 요건

성 명	응시직급	응시직무분야	직무 분야별 자격요건

※ 분야별 자격요건은 시행계획 공고문상 명시된 응시자 본인에 해당하는 각호를 적습니다.

(예시) 응시자격요건 1호~3호 중 기재)

▢ 제출서류 목록

목 록	제출 여부
1. 응시원서 (첨부1) : 필수	□제출 □미제출
2. 이력서 (첨부2) : 필수	□제출 □미제출
3. 자기소개서 (첨부3) : 필수	□제출 □미제출
4. 직무수행계획서 (첨부4) : 필수	□제출 □미제출
5. 자격요건 검증 동의서 (첨부5) : 필수	□제출 □미제출
6. 개인정보 제공·이용 동의서 (첨부6) : 필수	□제출 □미제출
7. 주민등록초본 ※ 남성의 경우 병역사항 기재된 것 : 필수	□제출 □미제출
8. 채용예정 직무분야의 경력(재직)증명서 : (경력 요건일 경우) 필수	□제출 □미제출
9. 직무분야 관련 자격증 사본 : (자격증 요건일 경우) 필수	□제출 □미제출
10. 최종학력 졸업증명서, 학위증서 또는 학위증명서 : 해당자 - 대학원 이상 졸업자의 경우 대학교, 대학원 졸업증명서 모두 제출	□제출 □미제출
11. 동일계통학과 증명서 (첨부7) : 해당자	□제출 □미제출
12. 경력사실 확인 증명서 (첨부8) : 해당자	□제출 □미제출
13. 우대요관 관련 증빙자료(자격증, 어학성적 등) : 해당자	□제출 □미제출

※ 응시자 본인이 제출하는 서류에  “√” 표시하시면 됩니다.

※ 모든 작성자료는 응시 직무분야와 관련되는 내용만 기재하시기 바라며, 증빙서류 미제출시 인정되지 않습니다.

※ 안내된 작성요령을 준수하지 않거나 작성한 내용의 증빙서류를 제출할 수 없는 경우 불합격 처리할 수 있습니다.

※ 클립, 더블클립 등으로 묶어서 제출(스테이플러 사용 금지)

<첨부 1>

응  시  원  서

본인은 서울특별시 금천구 시간선택제임기제공무원(O급, 한내보건지소운영분야)임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년     월     일   응시자             (인)

서울특별시 금천구 인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)	시간선택제임기제 급 ( )
			(한자)
생년월일	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )			금천구 수입증지 붙이는 곳
전자우편
전 화 (휴대전화)

응 시 표 (금천구 시간선택제임기제 공무원)임용시험

※응시번호		응시직급 (응시분야)	시간선택제임기제 급 ( )
성명
2026년 월 일 서울특별시 금천구 인사위원회위원장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예, 시간선택제임기제 라급)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(예, 한내보건지소운영 간호사)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명‧생년월일‧전자우편‧(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 수입증지 : 5,000원

- 금천구청 1층 통합민원실 구입 또는 통상환증서 동봉(우편접수 시)

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 및 차상위계층, ｢한부모가족지원법｣에 따른 지원대상자, ｢장애인연금법｣에 따른 수급자 또는 2명 이상의 미성년 자녀가 있는 자로서 응시수수료를 면제 받을 경우 수입증지 대신 해당 증명서 첨부

<첨부 2>

□ 이력서

1. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재		응시 분야					응시 직급					성 명
2. 응시자격 ※ 응시요건에 해당하는 사항작성 후, 불필요한 항목 삭제
자격증	자격증명					자격증 취득(예정)일							자격 검정기관
경력	근무기관 (부서명)		근무기간					직 위			담당업무					근무형태
	0000 (00과)		‵00.00.00. ~ ‵00.00.00 (00월)					팀장 (6급)			구체적으로 작성					주00시간
학위	전공분야					학위 취득(예정)일							학위 종류
3. 우대사항 ※ 우대요건이 있는 경우 해당하는 사항만 기재
자격증	자격증명					자격증 취득(예정)일							자격 검정기관
경력	근무기관 (부서명)		근무기간					직위			담당업무					근무형태
학위	전공분야				학위 취득(예정)일							학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 성 명 : (서명)

이력서 작성요령

◎ 이력서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢공통사항｣ : 응시번호를 제외하고 공고문 참조 응시분야, 응시직급, 성명 기재

- 응시분야 : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

[예: 한내보건지소 운영 간호사]

- 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

[예: 시간선택제임기제 라급]

	유 의 사 항
○ 응시직무분야별 응시자격요건은 시행계획 공고문상 명시된 본인에 해당하는 응시자격 요건에 맞게 기재 ○ 응시직무분야의 응시자격요건에 우대요건(자격증, 경력)등은 ｢우대사항｣란에 기재하여야 함

2. ｢응시자격｣ : 해당 응시자격 적시

【자격증 작성요령】 - 응시자격요건과 관련된 자격증만 기재

① 자격증: 자격증명, 자격증 취득일, 자격검증기관을 기재

【경력사항 작성요령】 -

① 응시자격요건에 해당하는 경력만 기재 (최근 경력부터 기재)

※ 경력사항은 반드시 경력(재직)증명서에 의거 증빙이 가능한 사항만 기재

② 근무기간은 경력증명서 또는 재직증명서 상의 기관명·과·팀 단위까지 기재

③ 근무월수는 근무기간별 경력을 월단위로 합산하여 기재 (15일 이상 근무시 1월로 계산)

예시) 1년 2월 15일 → 15개월

※ 다만, 비정규직 또는 비상근직 근무경력은 다음 각호에 따라 근무경력으로 기재

ㄱ. 시간제 근무(주 40시간 미만 근무)의 경우 근무시간에 비례하여 경력의 일부로 기재

예시) 시간제로 4년간 주 20시간 근무시  → 2년 기입

시간강사로 1년간 주 3시간 근무시  → 1년 144시간 근무로 1개월 기입

ㄴ. 프리랜서, 자원봉사, 시민단체 활동 등 담당 예정직무와 연관성 여부 및 근무기간과 근무시간이 제출 자료만으로 불분명한 경우

- 서류전형 시 직무 연관성 여부 및 근무경력 인정범위 등을 결정하므로 관련 근거자료를 명확히 제출하여야 함(추후 발급기관에 사실여부 확인 예정)

【학위사항 작성요령】

① 학위 : 전공분야, 학위취득(예정)일, 학위종류를 기재

【증빙서류】: 경력증명서 또는 재직증명서

※ 경력은 경력(재직)증명서에 의해 증명이 가능한 것만 인정되므로, 본인이 발급 부서에 본인의 근무기간, 직위(급), 담당업무(응시자격요건에 명시된 경력 인정범위  해당업무를 반드시 기재)등을 기재한 경력(재직)증명서 발급을 요청하여야 함

‣ 경력증명서 및 재직증명서 상에 해당분야 응시자격요건 경력인정범위의 직무내용 기재가 안될 경우 첨부 8 ‘경력사실 확인 증명서’ 추가 제출

※ 시간제 근무경력일 경우, 반드시 주단위 근무시간을 명시한 경력증명 제출

※ 경력(재직)증명서는 발행기관 직인 및 발급담당자 날인과 연락처가 기재되어야 함

※ 회사가 폐업․파산․합병 등의 사유로 증명하지 못한 경우 사업자등록증, 법인등기부등본, 건강보험자격득실확인서(국민건강보험공단「http://www.nhic.or.kr」발급) 등 증빙자료 제출

※ 증빙이 불분명하고 모호할 경우 인정하지 않으며 서류전형 시 불이익을 받을 수 있음

3. ｢우대사항｣ - 해당자에 한하여 작성

① 자격증 : 우대요건에서 제시한 자격증명, 자격증 취득일, 자격검증기관을 기재

② 경  력 : 응시자격요건 외 우대요건에서 제시한 추가경력만 기재(증빙자료 제출)

③ 학  위 : 우대요건에서 제시한 관련학과의 전공분야, 학위취득(예정일), 학위종류 기재

<첨부 3>

□ 자기소개서

◎ 자기소개서

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

【작성요령】

① 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성

② 자유롭게 기술하되 지원동기, 생활신조와 가치관, 직장구성원으로서의 바람직한 태도, 근무·연구활동 및 업적 등을 종합적으로 고려하여 작성

③ A4용지 2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

작성자 :            (서명)

<첨부 4>

□ 직무수행계획서

◎ 직무수행계획서

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

【작성요령】

① 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성

② 시험공고에 명시된 담당예정업무와 연계하여 작성

③ 작성순서는 겉표지(작성자 성명 기재), 목차, 본문 순서로 기술

④ A4용지 5매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

※ 보고서 매장마다 쪽 번호 부여

작성자 :            (서명)

<첨부 5>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시 금천구에서 시행하는 시간선택제임기제공무원 경력경쟁 임용시험 응시자로서, 학위, 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다. 또한 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

성    명 :

생년월일 :         .     .     .

서    명 :

서울특별시 금천구인사위원회위원장 귀하

<첨부 6>

개인정보 제공·이용 및 제3자 정보제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서

본 기관에서는 공무원 채용 및 관리를 위해 「개인정보 보호법」제15조, 제17조 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

(1) 개인정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 학력ㆍ경력ㆍ자격ㆍ면허 조회에 관한 사항, 병역사항, 수상실적,                       연구실적, 4대 보험 자격 득실, 소득금액증명, 비위면직여부 등

(3) 개인정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(4) 개인정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

공무원 채용 및 관리를 위해 개인정보(고유식별정보)를 수집하고 있습니다.

(1) 고유식별정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 고유식별정보 수집 항목 : 주민등록번호

(3) 민감정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(4) 민감정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함       □ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용 동의서

공무원 채용 및 관리를 위해 개인정보(민감정보)를 수집하고 있습니다.

(1) 민감정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 민감정보 수집 항목 : 범죄경력정보

(3) 민감정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(4) 민감정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함       □ 동의하지 않음

4. 경력사항, 자격요건 확인 등을 위한 동의서 효력인정 및 개인정보 제3자 제공 동의서

시험실시기관은 응시요건 등 응시자가 제출한 증빙자료의 진위여부 등에 대한 진위여부를 해당기관에 조회하여 확인하고 있습니다. 이를 위해 관련자료 확인서 발급에 동의하며, 개인정보보호법 등에 보호되고 있는 각종 개인정보 자료를 동법 제15조 등에 따라 인사담당 업무관계자에게 제공 및 공개·활용하는데 동의합니다.

(1)제공받는 자	(2) 제공목적	(3) 제공 항목	(4) 제공받는 자의 보유‧이용기간
기타 개인정보 보유기관	공무원 채용 관리	자격증, 경력사항 등 응시요건 충족 및 제출서류 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용 제한을 받을 수 있습니다.

본인이 서명·날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정하고, 이에 동의하십니까?             □ 동의함       □ 동의하지 않음

위와 같이 확인서 발급에 동의하십니까?             □ 동의함       □ 동의하지 않음

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?        □ 동의함       □ 동의하지 않음

5. 시험 부정행위 관련 개인정보 제3자 제공 동의서

이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고, 그 처분이 있은 날부터 5년간 공무원 임용을 위한 시험의 응시자격을 정지합니다. 부정행위로 처분 받을 경우 다른 공무원 시험 실시기관이 조회할 수 있도록 인사혁신처, 행정안전부 개인정보를 제공하고 있습니다.

(1) 제공받는 기관 : 인사혁신처, 행정안전부

(2) 제공목적 : 공무원 시험 응시자격 정지 여부 회신

(3) 제공하는 정보(고유식별정보 포함) 항목 : 성명, 주민등록번호

(4) 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 처분 있은 날로부터 5년 (행정정보공동이용 증적 보관)

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 채용심사 대상에서 제외됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?   □ 동의함       □ 동의하지 않음

2026년    월    일

성명:             (서명)

<첨부 7> (해당자에 한하여 작성)

동일계통학과 증명서

주 소
성 명	( )	생년월일
학 력	대학교 대학(학부) 학과 년도 졸업 대학교 대학원 전공 년도 졸업(석‧박사)

위 사람은 우리 대학교의 ○○학과를 졸업한 자로서 동 학과는 서울특별시 지방임기제공무원 임용시험 공고문에 게재된  ○○학과와 동일계통의 학과임을 증명합니다.

※ 학교연락처 :  담당자○○○(전화 :     -      )

2026년    월    일

○○대학교 총장(직인)

또는 ○○단과대학장(직인 또는 실인)

서울특별시 금천구인사위원회위원장 귀하

<첨부 8>(해당자에 한하여 작성 / 경력증명서상 담당업무 등 상이할 경우)

경력사실 확인 증명서

회사명			대표자 성명
성 명 (한글)			생년월일
담당업무	기간	업무내용		근무형태 (근무시간)
	20XX.XX.XX. ~ 20XX.XX.XX.	※ 공고문 응시자격요건 상 경력인정 범위 해당업무 기재		<예시> 상근, 비상근, 시간제 (주oo시간)
	“	“
	“	“
	총 근무기간	<예시> oo년 o개월 o일(근무시간에 비례하여 계산 必)

※ 총 근무기간은 일단위까지 계산

상근 : 주40시간 근무자, 비상근 : 주 5일미만 근무자, 시간제 : 주 40시간 미만 근무자

위 사람은 상기와 같이 업무를 수행한 사실이 있음을 확인합니다.

※ 발급담당자(부서) 및 연락처 :  ○○○(전화 :    -     -      )

2026년    월    일

ㅇㅇㅇ 대표이사 (직인 또는 실인)

서울특별시 금천구인사위원회위원장 귀하

※ 공공기관, 기업체 등에서 별도서식을 사용하는 경우에는 해당서식 활용 가능