[붙임1]

편의제공 신청서

응시직종		장애유형	(기타: )
성 명		장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애
연 락 처			□ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
증빙서류 (면접시험 당일 제출)	□ 장애인등록증 □ 국가유공자 상이부위 및 등급 확인 서류 □ 의사진단서(소견서)

편의 제공 요청 사항

본인이 지원받고자 하는 편의제공 내용과 필요성 등을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

본인은 군산의료원 채용시험에 위와 같이 편의 지원제공을 신청합니다.

20  년      월       일

작성자:              (서명)

전라북도 군산의료원장 귀하