<별지 1>

지  원  신  청  서

본인은 2021년도 상반기 사하구보건소의 마을건강센터 운영인력(기간제 근로자) 모집에 지원하고자 지원신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 채용결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하였을 때에는 당해 채용이 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년  12 월    일

부산광역시 사하구보건소장 귀하

성 명							성 별					사 진 반명함판 (3×4cm)
채용분야	마을간호사
지원번호	※		생년월일			년 월 일(만 세)
주 소 (주민등록상)	(전 화 : ) (휴대폰 : )
최종학력	(중·고등·대)학교 년(졸업·중퇴·재학) ※ 학교명 기재하지 마세요
주요경력 등	경력사항	기 관 명		직무구분				근 무 기 간
								. - . ( 년 월)
								. - . ( 년 월)
								. - . ( 년 월)
								. - . ( 년 월)
	자 격· 면허증	자 격 명			발급기관				취득연월일
	관련분야 교육 수료	과정명	교육기간				주관기관				주요내용
첨부 서류

2022년   월    일

신 청 인 :             (인 또는 서명)

※지원번호는 공란으로 지원자가 기입하지 않습니다

접 수 증
성 명			성 별
채용분야	마을간호사
지원번호	※	생년월일	년 월 일 (만 세)
※ 1차 서류심사 합격자 발표 : 2022. 12. 21. (수) 예정 ▷ 서류심사 합격자에 한하여 개별 통보 ※ 2차 면접심사 : 2022. 12. 22. (목) 14:00 ▷ 면접 일시 변경 시 별도 통보

(뒷면)

지원신청서 작성요령

1. 지원신청서 작성시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 지원자 본인의          불이익이 됩니다.

2. 『지원신청서』는 아래의 <작성요령>에 따라 작성합니다.

<작 성 요 령>

1. ｢※지원번호｣ : 기재하지 않음

2. 주소 : 주민등록상 현 주소를 정확히 기재함

3. 성명ㆍ생년월일ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

4. 자격 및 면허 : 가점대상이 되는 운전면허 및 자격(경력)의 경우 모두 기재

※ 본인이 기재한 사항에 대해서는 서류전형 합격 후 별도의 증빙자료를 제출받아 사실여부를 확인 할 예정이니 증빙 가능한 사실만 기재.

유 의 사 항

제출한 서류는 「채용절차의 공정화에 관한 법률」제11조에 따라 최종합격자 발표 이후 1개월 까지 반환 청구할 수 있으며, 반환기한 내 미 반환된 채용서류는 개인정보 보호를 위해 파기됩니다.

최종 합격된 후에라도 채용결격사유(허위기재 등)에 해당되거나 채용신체검사 등을 통하여 채용에 부적합한 결격사유가 있는 경우에는 합격 또는 채용이 취소됩니다.

자 기 소 개 서
성 명		생 년 월 일
2022. 12 . . 작성자 (서명)

※ 작성요령

- 자유롭게 진술하되, 좌우명, 지원동기, 입사 후 포부, 직업관 등이 나타나도록 작성

- 이전 업무수행 경험과 향후 업무 수행 계획 포함되도록 필히 기술

- 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 가능하면 워드프로세서를 사용하여 작성

<별지 2>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본인이 귀 기관에 지원 및 근로계약을 함에 있어, 사하구보건소는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제22조, 제23조 및 제24조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제33조에 따라 개인정보를 수집․이용하고자 하는 경우 개인의 동의를 얻어야 합니다.  이에 본인은 귀 기관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

☐ 개인정보의 수집․이용 목적

○ 근로 계약 결정과 유지․관리 등의 인사업무, 4대보험의 신고, 임금 등의 산정과 지급,

경력/자격의 조회 및 채용이력관리, 신원조사 등과 관련된 업무

☐ 수집․이용할 개인정보의 내용

○ 개인정보서류 : 성명,  주소,  전화번호, 계좌번호, 주민등록등본, 학력 및 자격사항, 연락처, 건강보험 납부·득실확인서 등

○ 민감정보 : 「형의 실효 등에 관한 법률」제2조제5항에 따른 범죄경력자료 정보 자료

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 운전면허번호 등

☐ 개인정보의 보유․이용 기간

○ 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 근로계약의 종료시점까지(계약의 갱신 등으로 변경되는 경우 포함) 위 이용목적을 위하여 보유·이용되며, (근로계약 종료일) 이후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 각종 통계자료 작성, 법령상 의무 이행 및 당사의 리스크 관리업무만을 위하여 보유·이용 됨.

○ 입사 지원자의 경우 지원서(이력서 등) 접수일로부터 1개월(미 채용시 파기)

○ 퇴사자의 경우 퇴사한 날로부터 3년 보존

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 원활한 채용심사 애로 및 근로계약 관계의 설정 또는 유지 등이 제한 받을 수 있음을 알려드립니다.

위의 사항은 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하여 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2022년  12월     일

근로자/지원자 :                                 (인, 서명)

부산광역시 사하구보건소장 귀중

<별지3>

■ 부산광역시 사하구 기간제근로자 관리 규정 [별지 제3호서식]

결격 사유에 대한 서약서

본인은 부산광역시 사하구에 채용예정인 기간제근로자로서 「부산광역시 사하구  기간제근로자 관리 규정」제11조에 따라 다음 각 호의 결격사유에 해당하는 사실이 없음을 서약합니다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료 되거나 집행을 받지 아니하기로

확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지

아니한 사람

5. 금고 이상의 형을 선고유예를 선고받고 그 선고 유예 기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

7. 징계로 해고처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 사람

또한, 이상과 같이 위 기간제근로자 채용 결격사유에 해당될 때에는 즉시 소속부서의 장에게 보고할 것이며, 결격사유에 해당된 날로 「부산광역시 사하구 기간제근로자 관리 규정」제16조에 따라 부산광역시 사하구청장과 체결한 근로계약은 당연 해지되며, 본인의 고의 또는 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을 본인이 지고 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

2022.     .     .

서 약 자 :             (서명 또는 인)

사하구청장 귀하

<별지4>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 부산광역시 사하구보건소

2. 이용사무(이용목적) :

- 신규채용 및 인사업무(주민등록등본 상 현주소지(채용심사 관련) 조회)

- 범죄경력 유무조회(마을건강센터 기간제근로자[간호사] 채용 결격사유)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록등본
2	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2022년  12월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :