응 시 원 서

1. 공통사항

지원분야

대사플러스20사업 기간제근로자(간호사)

접수번호

간호사 -

성  명

(한글)

성  별

생년월일

연락처

주  소

지원자격여부

□ 자격증 소지

가점사항
여부

□ 취업지원 대상자

취업지원 대상자 가점비율

□ 5%  □ 10%

2. 응시자격 사항(채용계획에서 정한 응시자격에 대한 구체적인 내용을 작성)

자격증

자격증명

자격증 취득(예정)일

자격 검정기관

3. 우대사항(채용계획에서 정한 우대사항에 대한 구체적인 내용을 작성)

자격증

자격증명

자격증 취득(예정)일

자격 검정기관

*칸 추가하여 작성 가능

경력

근무기관

근무기간

업무내용

*칸 추가하여 작성 가능

※ 반드시 증빙이 가능한 사항만 기록하여 주시기 바랍니다. (증빙불가 시 탈락 처리될 수 있음)

※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다.

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  년    월    일

성   명 :           (인)

서울특별시 서초구 기간제근로자 공개채용(의료지원과)

응시표	성명	한글						응시번호				간호사 -
								응시분야				대사플러스20사업 기간제근로자(간호사)
	생년월일								―		*		*	*	*	*	*
	20 년 월 일

자 기 소 개 서

지원분야	대사플러스20사업 기간제근로자(간호사)	성 명
(지원동기)
(주요경력 및 특기사항)
(기타사항)
20 년 월 일 작성자 : (인)

※ 작성요령

․ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 응시분야에 대한 경력과 실적 등을 위주로 작성

․ 분량은 A4용지 1장 내지 2장 이내로 작성, 서식 조정 가능

※ 유의사항 : 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인신상을 직·간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

채용 후보자 개인정보 수집 및 이용동의서

근로자의 채용 및 고용유지를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발 등에 제한이 있을 수 있습니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간
성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 경력사항	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 복무 기록관리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본인확인이 어려울 수 있으며 채용 및 선발 관리 등 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본인확인이 어려울 수 있으며 선정결과 통보 등 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본인확인이 어려울 수 있으며 채용절차 사후관리 등 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 고유식별 정보의

개인정보 항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	근로계약 체결 및 고용유지, 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본인확인이 어려울 수 있으며 채용절차 사후관리 등 일부 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

처리 (개인정보보호법 제24조)

20    년      월      일

성 명 :              (서명 또는 인)

귀 하

경력사실확인서(지원자용)

최근 5년 내 서초구 근무경험을 작성하시고 두 개 이상인 경우에도 모두 작성해주십시오. 근무경력이 있음에도 작성하지 않거나 허위로 작성할 경우 채용이 취소될 수 있습니다. 근무사실이 없을경우 근무기간 작성란에 근무사실 없음으로 기재하여 주시기 바랍니다.
근무기간	(근무사실 없음)
근무직종	※ 공무원, 공무직, 기간제, 임기제 등 구분
근무형태	※ 전일제, 단시간 구분
근무부서	※ 당시 담당 공무원 및 팀장 성함을 알 경우 함께 기입
담당업무 (구체적으로)
퇴사사유
징계 및 상훈	※ 사유와 함께 작성
비고

위 내용이 틀림이 없음을 확인합니다.

작성자 :                (인)

채용결격사유 부존재 확인서

본인은 서초구 기간제근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 서울시 서초구 근로자 공정채용 규정 제23조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

① 「지방공무원법」제31조(결격사유)
1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이

지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한
사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

② 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한)
1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자
2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)

③ 기타 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자

20    년    월    일

채용예정자:           (서명)

귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서초구보건소(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 서초구청(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서초경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서초구보건소(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
서초경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
서초경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서초구보건소

2. 이용사무(이용목적) : 사회복지사업법 제35조의2 사회복지시설 종사자 결격사유 조회,  아동복지법 제29조의3 및 아동청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 노인복지법 제39조의17(노인관련기관의 취업제한), 장애인복지법 제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한)에 따른 범죄경력 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	거주지 정보 조회	3	노인학대관련 범죄 전력 조회
2	성범죄 및 아동학대관련 범죄 전력 조회	4	장애인학대관련 범죄 전력 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :                           )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20  년      월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :