입 사 지 원 서

1. 인적사항
지원구분	신입 ( ), 경력 ( )	지원직무	계약직 간호사 (난임센터 코디네이터)	접수번호
성명	(한글)
현주소
연락처	(본인휴대폰)	전자우편
	(비상연락처)
최종학교 소재지	* 지역인재 응시자 확인	가점항목	□ 장애대상 □ 보훈대상
추가항목	□ 지역인재(예:지방대학) □ 기능인재(예:고졸인재) □ 청년(19~34세) □ 여성과학기술인

2. 교육사항
* 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오.
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기타
직무관련 주요내용

3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	자격증명	발 급 기 관	취득일자

4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오.
구분	소속조직	역할	활동기간	활동내용
□ 경험 □ 경력
* 직무활동, 동아리/동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등이 주요 직무경험을 서술하여 주십시오
직무관련 주요내용

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

자 기 소 개 서

1. 【지원동기 관련 질문】 우리 의료원에 지원하게 된 동기와 실천하고자 하는 목표를

자신의 역량과 결부 시켜 기술하여 주십시오.

2. 【경험 및 경력활동 질문】 지원분야와 관련하여 다양한 분야에서 쌓은 경험과 경력을 토대로 안동의료원에 가장 부합된다고 판단되는 인재상을 상세히 기술하시오.

※ 경험 및 활동에는 채용 분야의 직무와 관련하여 기업이나 조직에서 실제로 업무를 수행한 경험, 학교나 직업교육과정 내 조별 과제 활동, 동아리 활동, 재능기부 활동 등 다양한 조직과 장면에서의 경험이 포함됩니다.

3. 【NCS 기반 : 문제해결능력】 학업 과제 수행이나 업무 수행 중에 본인이 협업하는 동료 혹은 본인에게 업무 지시를 하는 윗사람과 일하는 방식이 서로 달라 부딪혀 본 경험이 있습니까? 그러한 상황에서 본인은 어떻게 대처하였는지 기술해 주십시오.

4. 【NCS 기반 : 의사소통능력】 조직이나 단체 생활 중 다른 구성원들과 원활한 정보 공유나 소통이 이루어지지 않아 어려움을 경험한 적이 있습니까? 당시 상황을 간략하게 설명하고, 다른 구성원과의 의사소통에 있어 보다 긍정적인 변화를 이끌기 위해 어떠한 노력을 기울였으며, 이를 통해 깨달은 점이 무엇이었는지 기술해 주십시오.

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ A4용지로 본인이 직접 작성 바랍니다.

(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

※ 위 서식에 의거 작성하되, 기재할 분량이 많은 경우 칸을 더 만들어서 기재할 수 있습니다.

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년   월    일

작 성 자 :                  (서명)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

경상북도안동의료원은 채용에 필요한 개인정보의 수집∙이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집∙이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지원자의 동의를 받고 있습니다.

사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성 명
	생년월일
	주 소
	연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격‧경력사항, 병역사항 등 채용 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	[채용절차의 공정화에 관한 법률] 제11조(채용서류의 반환 등), 동법 시행령 제2조(채용서류의 반환 이행기간 등), 제3조(채용서류의 보관 기간) 및 제4조(채용서류의 반환 청구기간)에 따라 14일까지 보관한 후 반환 또는 파기합니다.
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)

공정채용 서약서

본인은 경상북도안동의료원 직원채용 과정에 다음사항을 준수 할 것을 서약합니다.

○ 본인의 채용과 관련하여 부당한 청탁, 압력 등의 행위 또는 금전

등 재산상의 이익을 관련자에게 제공하지 아니함.

○ 채용의 전 과정에서 비리에 해당하는 사항이 확인될 경우 임용 취소

등의 불이익을 감수하며, 관계법령 등에 의거하여 처벌받을 것을

서약합니다.

- 첨부자료 : 1. 친인척 재직 여부 확인서 1부.

2. 채용결격사유 여부 확인서 1부.

20  년    월    일

서약자 :           (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

친인척 재직 여부 확인서

○ 배우자 또는 4촌 이내의 친족에 대한 안동의료원 재직 여부

연번	성 명	생년월일	성 별	관 계	비 고
1
2
3
4
5

※ 배우자 및 4촌 이내의 혈족, 인척 기재

※ 해당 내용을 작성란에 모두 기재할 수 없는 경우 별지 작성

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

친인척 재직현황

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년    월     일

성  명:               (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

채용결격사유 여부 확인서

순번	결격사유	해당 여/부 (해당랑에 √ 표시)
1	금치산자 또는 한정치산자	□ 해당	□ 비해당
2	파선 선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
3	금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 2년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
4	「형법」제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
5	법원의 판결에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자	□ 해당	□ 비해당
6	병역법에 의한 병역 기피자	□ 해당	□ 비해당
7	징계처분에 의하여 파면된 자로서 5년이 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
8	징계처분에 의하여 해임의 처분을 받은 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
9	본원과의 거래상 밀접한 이해관계를 가진 자	□ 해당	□ 비해당
10	「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따른 비위면직자	□ 해당	□ 비해당
11	「형법」제303조 및 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제10조에 해당하는 자 중 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 비해당

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

채용결격사유 조회

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  년    월     일

성  명:               (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
경상북도안동의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]