<별지 제1호 서식>

응   시   원   서

본인은 응시자격에 적합한 자로서 아래 기재사항과 제출된 서류는 사실과 다름없으며, 만일 시험합격 또는 채용 후 허위사실이 판명되었을 때에는 합격취소 또는 채용의 취소처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험에 따른 주의사항 등 제반 지시사항을 엄수하고 위반 시에는 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

서울특별시 광진구 보건소장 귀하

2024년    월    일     성명           (서명)

※ 응시번호		성 명			(한글)
응시등급	기간제 근로자				(한자)
응시분야	자살예방사업	생년월일												-
								＊	＊	＊	＊	＊		＊
주 소
연락처	(전화) (휴대전화)
	(전자우편/e-mail)
제출서류	목록			제출여부			목록						제출여부
	1.응시원서(별지1호서식)						5.경력증명서
	2.지원신청서(별지2호서식)						6.면허증 및 자격증
	3.자기소개서(별지3호서식)						7.최종학력증명서
	4.개인정보동의서(별지4호서식)						8.기타 관련 증명서
※응시번호는 공란으로 응시자가 기입하지 않습니다.
※ 응시번호			응 시 표 서울특별시 광진구보건소 지역사회기반 자살예방지원사업 기간제 근로자 채용시험
응시등급	기간제 근로자		성 명
			생년월일
응시분야	자살예방사업		2024년 월 일 서울특별시 광진구보건소장

<별지 제2호 서식>

『자살예방사업 기간제 채용』 지원신청서

접수번호

(신청일자 : 2024.    .    .)

성    명

주민등록번호

-

주    소

연락처

➀광진구

거주여부

구 분
광진구	그 외 지역

➁ 자격증

및 경력사항

자격증명	근무지	경력 기간	담당 업무 (간략히 기재)

➂ 관련분야 전공자

구분	전공분야 (학과명 등 기재)
대학교 (이상)	ooo 대학교(원)	ooo 학과
기타

➃ 컴퓨터 활용능력

컴퓨터 활용 능력 (문서작성, 엑셀 등 PC활용이 실제 가능한 자)
유	무	자격증 : (예시) 워드프로세서, 컴퓨터활용능력 등

➄추가사항

☐ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」상 취업지원 대상자

☐ 「국민기초생활보장법」상 수급자

☐ 「한부모가족지원법」상 보호대상자

□ 신청서는 『자살예방사업』기간제 채용에 관련하여 활용코자 하니 상세히 기재해 주시기 바랍니다.

※ 해당 내용(2~5번)은 증빙서류 제출시 인정됩니다.

□ 자료 조회를 위한 ‘개인정보보호법’ 규정에 따른 개인정보의 제공･활용에 동의합니다.

□ 본인은 『자살예방사업』기간제 모집 공고 모든 내용을 확인하였습니다.

2024년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

<별지 제3호 서식>

자  기  소  개  서

○ 응시분야	:	자살예방사업
○ 성 명	:
○ 생년월일	:
2024. . . 작성자 : (서명)

<별지 제4호 서식>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보의 수집･이용에 관한 사항

『자살예방사업 기간제 채용』 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의해 주시기 바랍니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 채용 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부･지방자치단체의 정책자료       활용(사업 관련 각종 설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력,       세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여 여부

○ 개인정보의 보유, 이용 기간 : 수집･이용 동의일로부터 3년

동의	관계 : 본인	(서명)

본인정보 제3자 제공요구

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보(세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	국민기초생활 수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 취득일자
보건복지부	차상위계층확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

동의	관계 : 본인	(서명)

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 지원사항 확인을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 채용 심사에 제외 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의	관계 : 본인	(서명)

▣ 별지2호 서식 작성 시 유의사항

1. 광진구 거주여부

구 분
광진구	그 외 지역

【작성요령】: 해당되는 거주 지역에 체크

2. 자격증 및 경력사항

<예시>

자격증명	근무지	경력 기간	담당 업무 (간략히 기재)
사회복지사	A정신건강복지센터	21. 1. 1.~22. 12. 31.(12개월)	정신질환자 사례관리 등
	B복지관	23. 1. 1.~23. 6. 30.(6개월)	어르신 복지 담당

【작성요령】

① 담당예정업무와 관련된 경력 및 실적을 모두 기재(최근 경력 및 실적부터 기재)

② 근무월일수는 근무기간별 경력을 월단위로 합산하여 기재하고, 1달 미만인 경우 일수로 표시

※ 예시) 1년 2월 10일 → 14개월 10일

※ 자격증취득예정자의 경우 면접시험 최종일 기준으로 자격증을 취득하여야 하며 추후 반드시 제출해야함

※ 증빙서류 제출 시 인정

3. 관련분야 전공자

구분	전공분야 (학과명 등 기재)
대학교 (이상)	ooo 대학교(원)	ooo 학과
기타

※ 증빙서류 제출 시 인정

4. 컴퓨터 활용능력

컴퓨터 활용 능력 (문서작성, 엑셀 등 PC활용이 실제 가능한 자)
유	무	자격증 : (예시) 워드프로세서, 컴퓨터활용능력 등

【작성요령】: 유/무 해당되는 곳에 체크 후 자격증 명 작성

※ 증빙서류 제출 시 인정

5. 추가사항

☐ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」상 취업지원 대상자

☐ 「국민기초생활보장법」상 수급자

☐ 「한부모가족지원법」상 보호대상자

【작성요령】

① 해당되는 사항에 체크표시

※ 취업지원대상자: 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제 29조에 따른 취업지원 대상자

※『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는『한부모가족지원법』에 따른 보호대상자에 해당하는 기간이 급여 수급 시작일로부터 원서접수 마감일까지 계속하여 2년 이상인 사람

※ 증빙서류 제출 시 인정

▣ 별지3호 서식 작성 시 유의사항

○ 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성

【작성요령】

① 경력응시자는 응시관련 업무와 관련된 경력 사항(직무)를 상세히 기재할 것

② 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 성격의 장단점, 근무․연구활동 및 업적 등이 나타나도록 작성하시기 바랍니다.

③ 분량은 A4용지 2매 이내로 하시기 바랍니다.

<봉투표지양식> ※ 본 서식은 서류를 우편제출 시 봉투 겉면에 붙여 활용하시기 바랍니다.

보내는 사람(주소 및 성명)
연락처 : 휴대전화 등 ( )
[광진구보건소 기간제근로자 채용관련 서류 재중]	받는 사람 우) 05026 서울특별시 광진구 자양로 117, 광진구보건소 건강관리과 3층 (자양동) 자살예방사업 담당자 앞