불  교  도  신  행  증

성 명	(한자: )						성별					사 진
생년월일	. . .(음․양)
연락처	(자택) (직장)
주 소	( - )
신 행 활 동 상 황
소속사찰명						종파
신도등록일		년 월 일
수계년월일		년 월 일		법명						계사
특기사항
상기인은 본 사찰의 신도임을 증명합니다. 20 년 월 일
	주 소 :
	사찰명 :
	주 지 :		(私印)								職印

동국대학교 의료원장 귀하