[별첨]

건강보험심사평가원 데이터베이스를 통한

병원구분 기재 확인서

[작성 방법]

1. 건강보험심사평가원 홈페이지 PC접속(모바일에서 지원되지 않는 기능이므로 PC로 접속하거나, 모바일 심평원 페이지 하단 배너 사용하여 ‘PC버전’로 접속해야함)

2. 최상단 검색창에 의료기관명 검색 – 해당 기관명 클릭

(또는 “병원·약국” 카테고리 클릭 - “병원·약국 찾기” 클릭 - 의료기관명 검색

3. 심평원 홈페이지에서 검색된 내용 그대로 작성(내용 변경 금지)

□ 1년 이상 근무경력이 있는 의료기관명 : 000000병원 *병원명 기재

* 일상생활에서 부르는 용어를 사용하지 말고 심평원 홈페이지에서 검색된 공식적인 명칭을 그대로 기술해주세요(예. 분당서울대병원(X) → “분당 서울대학교병원”, 경북대칠곡병원(X) → “칠곡 경북대학교병원”

□ 심사평가원에 접속하여 아래 사항을 확인한 날짜 : 0000.00.00.

□ 주소 :

□ 전화번호 :

□ 병원구분 :                       *작성예시: 상급종합, 종합병원 등

건강보험심사평가원 홈페이지에 기재된 정보를 사실 그대로 작성하여 제출함을 확인합니다.

년       월       일

응시자  성명                  (서명 또는 인)

국립중앙의료원장 귀하