별 지 1 : 응시원서

응  시  원  서

본인은 동작구 임기제공무원(결핵관리) 경력경쟁임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 따라 당해 시험 응시는 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년     월     일

서울특별시 동작구 인사위원회위원장 귀하

※응시번호	2026-	성명	(한글)
응시직급 (응시분야)			(한자)
주민등록 번 호	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )			정부수입인지 붙이는 곳
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (              )임용시험

※응시번호	2026-		응시직급 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
2026년 월 일 서울특별시 동작구 인사위원회위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 20분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예, 행정사무관, 방호서기보 등)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(○○분야, △△분야, □□분야 등)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 정부수입인지 : 응시수수료인 동작구 수입증지(5,000원)는 동작구청 2층(본관) 민원여권과에서 구입하여 응시원서에 부착한다.

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

7. 면접시험 응시자는 시험시작시간 20분 전까지 신분증(주민등록증, 운전면허증 등), 응시표, 필기도구를 지참하시고 지정된 장소에 입장하여 시험안내를 받으시기 바랍니다.(1차 서류 전형 합격자에 한함)

8. 응시표를 분실한 경우는 면접시험실시 1일 전까지 동작구 건강증진과(보건소) 감염병관리과(결핵실)에서 재교부 받아야 시험에 응시할 수 있습니다.

별 지 2 : 이력서

가. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재	응시 분야		성 명
나. 응시자격
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간 (년,월,일) (경력증명서로 증명 가능한 기간만 인정)		직 위		담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
다. 기타사항
상훈	일자		종류		사유		발령기관
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 성 명 : (인)

이     력     서

별 지 3 : 자기소개서

자  기  소  개  서

◎ 직무수행계획서(1장 이내 작성)

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

◎ 자기소개서(1장 이내 작성)

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2026.  .  .

지원자                  (서명)

경력증명서(예시)

경 력 증 명 서

인 적 사 항	성 명			(한자 : )		주민등록번호
	주 소
	연락처			자 택 : 휴대폰 :
근 무 경 력
입사일자		년 월 일				총근무년수			년 월
퇴사일자		년 월 일
근 무 세 부 내 역
해당부서근무기간			담당업무(구체적으로 기술)				직급(위)			특이사항
~
~
~
~
~
					담 당 자		(인)
					문의전화		( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

직 인

2026년   월    일

○○○○○장

※ 사업장에서 별도서식을 사용하는 경우에는 자체서식을 활용하되, 발급 담당자 및 연락처 반드시 기재

별지  4 : 행정정보 공동이용 사전 동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 동작구보건소

2. 이용사무(이용목적) : 시간선택제 임기제 공무원 채용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록초본(병역사항 포함)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026년     월     일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

별지  5 : 개인정보 제공 및 자격요건검증 동의서

개인정보 제공 및 자격요건검증 동의서

서울특별시 동작구는 지방임기제공무원 채용시험의 자격기준과 관련하여 제출서류(학위, 경력 및 기타 제출서류 등)의 진위 여부 검증을 위한 본인의 개인정보를 다음과 같이 수집·활용합니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적	▷ 채용심사에 필요한 본인확인 및 자격요건 검증
2. 개인정보 수집항목	▷ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력, 경력ㆍ 자격사항 증빙을 위해 응시자가 제출한 개인정보 ▷ 고유식별정보 : 주민등록번호
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	▷ 채용심사기간에만 이용 후 보관됩니다.
4. 동의 거부 시 불이익 내용	▷ 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 접수 제한, 채용심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ▷ 개인정보는 수집·이용 목적(채용심사) 외 다른 목적으로 사용 하지 않습니다.
개인정보(주민등록번호 제외) 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2026년 월 일 성 명 : (서명) 서울특별시 동작구 인사위원회위원장 귀하