[붙임 1]

응  시  원  서

본인은 중구보건소(모자보건사업 기간제근로자) 채용시험에 지원하고자 신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 지원자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년     월      일     응시자                 (서명)

서울특별시 중구보건소장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야 (∨체크) ※중복지원가능	□ 모자보건사업 기간제근로자
			(한자)
주민등록 번 호	-
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

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응 시 표(기간제근로자 ) 채용시험

※응시번호			응시분야 (∨체크) ※중복지원가능		□ 모자보건사업 기간제근로자
성명	(한글)			(한자)
20 년 월 일 서울특별시 중구보건소장
주 의 사 항 1. 지원표를 받는 즉시 지원번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다.(※지원번호는 비워두세요) 2. 시험 당일은 응시표, 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권 중 하나)을 지참하고 사전 통지된 시각까지 시험장소에 참석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 응시자 본인이 직접 작성(자필 또는 워드)합니다.

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해 발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

3. 『응시원서』는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

- 응시번호 : 응시자 본인이 기재하지 않음

- 응시직종(응시분야) : 응시하고자 하는 직종을 체크함

- 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

- 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

[붙임 2]

이 력 서
성명		한 글			지원 분야
		한 자			생년월일
주 소
전 화 번호			자택) HP)
학력	학위 취득(예정)일			전공분야				학위 종류
	00학			0000년 00월 00일				박사
경력	근무기관(병원)			근 무 기 간		직위(급)		담 당 업 무
	00기업(00팀)			0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일		대리
	00상사(00과)			0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일		과장
자격증	자격증 명			자격증 취득(예정)일				자격 검정기관
	00기술사			0000년 00월 00일
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (서명)

[붙임 3]

자 기 소 개 서

성 명	생년월일	지원 분야

1. 자기소개서 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 성격의 장․단점, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다.

2. 관공서에서 근무한 경험이 있다면, 사용할 줄 아는 행정전자시스템의 이름과

어떤 업무를 하면서 사용했는지 자기소개서에 포함해 작성합니다.

20  년    월    일

작성자           (서명)

❍ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 자신의 이력, 장점, 특기사항 등이 나타나도록 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다

(분량 A4용지 1매, 폰트 휴먼명조, 글씨크기 12, 줄 간격 160%, 글자색 : 검정색)

- (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

[붙임 4]

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
기간제근로자 신규채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 기간제근로자의 채용심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력․경력․자격사항 등 - 고유식별정보 : 주민등록번호 ※ 4대 보헙 취득 및 급여지급을 위하여 최종합격자에 한하여 수집 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 채용심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원신청서 접수가 불가함을 알려드립니다. 5. 개인정보의 제3자 제공 - 기간제근로자 채용 신청에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. - 다만, 최종합격자에 한하여 결격사유 조회를 위하여 관련 기관에 제공될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
최종합격시 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
20 년 월 일 성명 : (서명) 생년월일 : 년 월 일

■ 서울특별시 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제9호 서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관	기관명	서울특별시 중구보건소	채용방법	제한경쟁채용	채용직위(직급)	기간제근로자
채용사유	2026년 모자보건사업 기간제근로자 채용
채용대상자 (확인인)	성명		주소
연락처		생년월일		채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?	[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 2025 년 월 일
서울특별시 중구보건소장 귀하	채용대상자(확인인)	(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]