【별지 1】

응시자 제출서류 목록표

성명	임용직급	임용분야	비고

□ 제출서류 목록

목 록	제출여부
1. 응시원서(별지 2호 서식)
2. 이력서(별지 3호 서식)
3. 자기소개서(별지 4호 서식)
4. 직무수행 계획서(별지 5호 서식)
5. 자격 검증 및 행정정보 공동이용 동의서(별지 6호 서식)
6. 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서(별지 7호 서식)
7. 자격증 또는 면허증 사본(해당자)
8. 경력증명서 또는 재직증명서
9. 건강보험자격득실확인서 또는 고용보험 피보험자격 이력내역서
10. 최종 학력증명서(대학원 이상일 경우 대학교 졸업증명서 포함)

※ 제출한 항목에 “○” 표시

【별지 2】

응  시  원  서

본인은 인천광역시 중구 지방임기제공무원 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는   관계법령에 의거 해당 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021년   월    일    응시자               (서명)

인천광역시 중구청장, 인천광역시중구인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)			(한자)
주민등록 번 호	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )			※ 인천광역시 중구 수입증지 첨부 란 5급 10,000원 6․7급 및‘나’·‘다’급 7,000원 8․9급 및‘라’·‘마’급 5,000원
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (              )임용시험

※응시번호			응시직급 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
2021년 월 일 인천광역시중구청장, 인천광역시중구인사위원회위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증을 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예 : 일반임기제 7급, 시간선택제임기제 마급 등)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(○○분야, △△분야, □□분야 등)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 인천광역시중구 수입증지 란에는 5급 이상 10,000원,

6~7급 및 ‘나’~‘다’급 7,000원,

8~9급 및 ‘라’~‘마’급 5,000원 상당의 인천광역시중구 수입증지를 부착

(인천광역시 중구 수입증지 – 인천광역시 중구청 서별관 1층 민원지적과 창구에서 판매)

【별지 3】

이      력      서

응시 번호	※담당자 기재	응시 분야		성명
학위	전공분야	학위 취득(예정)일			학위 종류
경력	기 간	근 무 처 (부 서)		직위(급)	업무내용
자격증	취득년월일	자 격·면 허 증			시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

※ 경력사항은 반드시 경력증명서에 나타난 사항만 기재하고 경력증명서 내용과 일치해야 함

【별지 4】

자 기 소 개 서

❍ 응시분야 :                              ❍ 성 명 :

1. 특별한 양식이 없이 응시자가 자유롭게 기술하되, 성장과정, 좌우명,

전공분야, 근무·연구활동 및 업적 등이 나타나도록 작성합니다.

2. 작성 시 학교명, 출생지, 부모 직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악할 수

있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

3. 분량은 A4용지 3매 내외로 작성합니다.

【별지 5】

직무수행 계획서

❍ 응시분야 :                              ❍ 성 명 :

1. 특별한 양식이 없이 응시자가 자유롭게 기술하되, 주요업무내용을 참고로

서론(정책․사업의 동향 및 전망 포함), 정책(사업)목표, 추진전략, 수단, 방법,

추진일정 등이 포함되도록 작성합니다.

2. 작성 시 학교명, 출생지, 부모 직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악할 수

있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

3. 분량은 A4용지 3매 내외로 작성합니다.

【별지 6】

자격 검증을 위한 동의서

본인은 인천광역시 중구에서 실시하는 지방임기제공무원 채용시험

응시자로서 학위, 경력, 자격증 등 제출서류 검증을 위한 자료 진위    여부 확인에 동의합니다.

□ 동의합니다.              □ 동의하지 않습니다.

2021년    월     일

성    명 :         (서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천광역시 중구(인천광역시 중구 인사위원회)

2. 이용사무(이용목적) : 지방임기제공무원 채용시험 응시자격 검증

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록초본(병역사항 기재)

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정

정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로      본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니하는 경우에도 불이익은    없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를

제출하여야 합니다.

□ 동의합니다.              □ 동의하지 않습니다.

2021년    월     일

성    명 :           (서명)

인천광역시중구인사위원회위원장 귀하

【별지 7】

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

인천광역시 중구에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항 등

나. 수집 및 이용 목적

- 지방임기제공무원 채용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방임기제공무원 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2021년    월    일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나. 수집 및 이용목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방임기제공무원 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2021년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

인천광역시중구인사위원회위원장 귀하

【참고자료】

경 력 증 명 서

인 적 사 항	성 명			(한자 : )				생년월일
	주 소
	연락처			자택 : 휴대폰 :
근 무 경 력
입사일자		년 월 일			재직기간				근무형태 (상근직, 시간제 등)
퇴사일자		년 월 일			채용형태 (정규직 등)				보수지급형태 (정기적, 비정기적)
근 무 세 부 내 역
해당부서 근무기간			담당업무(구체적으로 기술)							직급(위)		특이사항
~
~
~
							담 당 자			(인)
							문의전화			( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

2021년    월    일

직 인

기    관    명

※ 사업장에서 별도서식을 사용하는 경우에는 자체서식을 활용하되, 발급 담당자 및 연락처는 반드시 기재