[별지 1]

응  시  원  서

본인은 부산광역시 사하구보건소 AI·IoT기반 어르신 건강관리사업 기간제근로자 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며, 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 채용결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하였을 때에는 당해 채용이 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20    년   월    일

응시자 :                (인 또는 서명)

부산광역시 사하구보건소장 귀하

성 명	(한글) (한자)						성 별
채용분야	AI·IoT기반 어르신 건강관리사업 기간제근로자 (간호사)
응시번호	※		생년월일		년 월 일(만 세)
			전자우편
주 소 (주민등록상)	(전 화 : ) (휴대폰 : )
주요경력	경력 사항	직 장 명		담당업무				근무기간
								년 월 일 ~ 년 월 일
								년 월 일 ~ 년 월 일
								년 월 일 ~ 년 월 일
								년 월 일 ~ 년 월 일
	자격 · 면허	자 격 명		발급기관				취득연월일
								년 월 일
								년 월 일
								년 월 일
가점사항	□ 취업지원 대상자					가점비율				□ 5% □ 10%
	□ 장애인, □ 저소득층, □ 북한이탈주민, □ 다문화가족

※응시번호는 공란으로 응시자가 기입하지 않습니다

접 수 증
성 명			성 별
채용분야	AI·IoT기반 어르신 건강관리사업 기간제근로자(간호사)
응시번호	※	생년월일	년 월 일 (만 세)
※ 1차 서류심사 합격자 발표 : 2026. 2. 23.(월) ▷ 서류심사 합격자에 한하여 개별 통보 ※ 2차 면접심사 : 2026. 2. 25. (수) 10:30 ▷ 면접 일시 변경 시 별도 통보

(뒷면)

응시원서 작성요령

1. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됩니다.

2. 『응시원서』는 아래의 <작성요령>에 따라 작성합니다.

<작 성 요 령>

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 주소 : 주민등록상 현 주소를 정확히 기재함

3. 성명ㆍ생년월일ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

4. 자격 및 면허 : 가점대상이 되는 운전면허 및 자격(경력)의 경우 모두 기재

※ 본인이 기재한 사항에 대해서는 서류전형 합격 후 별도의 증빙자료를 제출받아 사실여부를 확인 할 예정이니 증빙 가능한 사실만 기재.

유 의 사 항

제출한 서류는 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조에 따라 최종합격자 발표 14일 이후 1개월까지 반환 청구할 수 있으며, 반환기한 내 미 반환된 채용서류는 개인정보 보호를 위해 파기됩니다.

최종 합격된 후에라도 채용결격사유(허위기재 등)에 해당되거나 채용신체검사 등을 통하여 채용에 부적합한 결격사유가 있는 경우에는 합격 또는 채용이 취소됩니다.

[별지 2]

자 기 소 개 서

성    명 :

생년월일 :

20   .     .    .

작성자                 (서명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 진술하되, 성장과정, 가족사항, 학교생활, 좌우명, 지원동기, 입사 후 포부, 직업관 등이 나타나도록 작성

- 분량은 A4용지 2매 이내로 하고, 가능하면 워드프로세서를 사용하여 작성

[별지 3]

개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

사하구보건소 AI·IoT기반 어르신건강관리사업 기간제근로자 채용 공고와 관련하여 귀하의 개인정보 수집․이용 및 고유식별정보 처리를 위해 개인정보보호법 제15조 및 동법 제24조에 따라 아래 사항에 대하여 본인의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 및 고유식별정보 처리 목적

○ 제출하신 개인정보는 서류‧면접심사 등 기간제근로자 채용을 위한 목적으로 수집‧이용됩니다.

○ 최종 합격자의 경우는 기간제근로자 운영 및 관리를 위한 목적으로 개인정보를 이용할 수 있습니다.

□ 개인정보의 수집·이용 및 고유식별정보 처리 목적을 읽었으며 내용에 동의합니다.

2. 수집하는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 자택전화, 휴대폰

○ 선택항목 : 공공사업 등 경력사항, 병력관계, 자격사항, 자기소개서

□ 수집하는 필수정보 항목을 읽었으며 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

□ 수집하는 선택정보 항목을 읽었으며 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 및 고유식별정보의 보유·이용기간

○ 응시원서 등 제출된 개인정보는 제출일로부터 채용이 완료될 때까지

이용되며, 최종 합격자의 개인정보는 운영‧관리(임금지급, 경력증명 등)를

위하여 내부 인사관리시스템에 입력되어 반영구적으로 보유 및 이용됩니다.

□ 개인정보의 및 고유식별정보의 보유·이용기간을 읽었으며 내용에 동의합니다.

4. 기타사항

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 채용심사를 위하여 필수적이므로 동의할 경우에만 심사 및 채용이 가능합니다. 선택 정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 이 경우 채용심사 시 불이익을 받을 수 있습니다.

20   년   월    일

동의자  성명 :             (인 또는 서명)

[별지 4]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 부산광역시 사하구보건소

2. 이용사무(이용목적) : AI·IoT기반 어르신 건강관리사업 기간제근로자 채용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록 등본
2	범죄경력 유무 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20   년    월   일

대상자   본인           성    명 :         (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

[별지 5]

■ 부산광역시 사하구 기간제근로자 관리 규정 [별지 제3호서식]

결격 사유에 대한 서약서

본인은 부산광역시 사하구에 채용예정인 기간제근로자로서 「부산광역시 사하구 기간제근로자 관리 규정」제11조에 따라 다음 각 호의 결격사유에 해당하는 사실이 없음을 서약합니다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료 되거나 집행을 받지 아니하기로

확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지

아니한 사람

5. 금고 이상의 형을 선고유예를 선고받고 그 선고 유예 기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

7. 징계로 해고처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 사람

또한, 이상과 같이 위 기간제근로자 채용 결격사유에 해당될 때에는 즉시 소속부서의 장에게 보고할 것이며, 결격사유에 해당된 날로 「부산광역시 사하구 기간제근로자 관리 규정」 제16조에 따라 부산광역시 사하구청장과 체결한 근로계약은 당연 해지되며, 본인의 고의 또는 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을 본인이 지고 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

20   .     .     .

서 약 자 :             (서명 또는 인)

사하구청장 귀하