제출서류 총괄표

성 명	채용분야	채용구분
	G밸리보건지소 간호사	기간제근로자

◎ 작성목록

비고	목 록	작성 여부
제출서류	1. 응시원서(별지1호 서식) 1부
	2. 이력서(별지2호 서식) 1부. - 이력서에 기재한 학력, 경력, 자격사항은 반드시 증빙자료 제출
	3. 자기소개서(별지3호 서식) 1부.
	4. 개인정보 제공·이용 동의서(별지4호 서식) 1부.
	5. 자격요건 검증을 위한 동의서(별지5호 서식) 1부.
	6. 범죄경력조회동의서 2부.
증빙서류	7. 관련분야 면허증 또는 자격증 사본(원서접수 시 원본 지참)
	8. 최종학력 졸업증명서 또는 학위증. - 대학원 이상 졸업자의 경우 대학교, 대학원 졸업증명서 모두 제출
	9. 관련분야 경력증명서(재직)증명서 또는 건강보험자격득실확인서 1부. - 경력증명서는 공고일 기준 최근 3개월 이내 발행분(원본)에 한해 인정 - 근무기간, 직위, 직급 및 담당업무를 정확히 기재(발급 확인자 서명 및 연락처 포함) 사업자등록증 등 기관 성격을 증명할 수 있는 자료를 반드시 첨부 - 비정규직 또는 비상근 경력은 반드시 주당 근무시간을 명시한 경력증명 제출, 미제출시 불인정
	10. 주민등록 초본 1부. (남자의 경우 병역사항 기재된 것)
	11. 구직필증 1부 (구로구청 1층 구로구 일자리플러스센터에서 구직등록시 무료발급)
	12. 취업지원대상자 증명서(해당자 선택)

※ 작성･제출한 항목은 작성 여부란에 “○” 표시

※ 모든 작성자료는 임용예정 직급과 관련되는 내용만 기재하시기 바라며, 증빙서류 미제출시 인정되지않습니다.

기간제근로자( G밸리보건지소-간호사 ) 공개채용 응시원서
접수번호	2024-기간제(간호사)-	접 수 일
응시자 성명		주민등록번호
주 소
연 락 처		휴대전화
구로구 공고 제2024-577호(2024. 3.13.)에 의거 기간제 근로자 공개채용 응시원서를 제출합니다. 2024년 월 일 응시자 : 날인(서명) 구로구청장 귀하

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접 수 증
접수번호	2024-기간제(간호사)-	접 수 일
성 명		주민등록번호
기간제근로자 공개채용 응시원서를 접수하였습니다. 2024 년 월 일 구로구청장 (인)

이 력 서

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사 진 (미부착)		성명	한 글			생 년 월 일		. . . (만 세)
			한 자			주민등록번호
		주 소			(☏ ) H.P:
		E- Mail
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2024년 월 일 성 명 : (서명)

자 기 소 개 서

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성        명 :

생 년 월 일 :

2024.    .     .

작성자             (서명)

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정,  좌우명, 기타 업적 등이 나타나도록 작성

개인정보수집․이용 동의서

구로구보건소 G밸리보건지소[간호사] 기간제근로자 채용과 관련하여 아래의 개인정보의 수집 및 거부권 행사시 불이익에 대해 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 수집 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 현주소, 전자우편, 학력사항, 경력사항 등 개인정보

- 이용 목적 : G밸리보건지소 [간호사]기간제 근로자 채용 심사

2. 개인정보의 제3자 제공

- 응시자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 단, 아래의 경우에

는 예외로 합니다.

‧ 사전에 동의한 경우

‧ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수

사기관의 요구가 있는 경우

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 접수된 서류는 반환하지 않으며, 수집 및 이용목적 달성 후 폐기합니다.

4. 거부권 및 거부 시 불이익

- 지원자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 그에 따른 응시원서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있습니다.

<개인정보 수집․이용․제공 동의>

□ 개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련법류에 의거하여 본인은 위와같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2024 년     월        일

성명 :	(서명 또는 날인)

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시 구로구에서 시행하는 기간제 건강돌봄서비스사업 채용시험 응시자로서, 서울특별시 구로구에서 실시하는 학위, 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2024년     월     일

성    명 :

생년월일 :         .     .     .

서    명 :

서울특별시구로구보건소인사위원회 위원장 귀하

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 구로보건소(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 구로보건소(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호(모르는 경우 채용공고명)
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
구로구청장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]