〔별지 제1호 서식〕

응  시  원  서

서울특별시 종로구보건소 기간제 결핵간호사 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

서울특별시 종로구보건소장 귀하

2026년    월    일   성명           (인)

※ 응시번호	2026-
응시분야	□ 종로구 국가결핵관리사업
성 명	(한글)		생 년 월 일			. . . (만 세)
	(한자)		주민등록번호
주 소					(자택전화: ) (휴대전화: )
최종학력	. . . 학교( 과 년) 졸업, 수료 . . . 대학교 대학원( 과 년) 졸업, 수료
주요경력	기 간	직 장 명		직 위			담당업무
자격증등
구비서류	1. 이력서 2. 자기소개서 3. 직무수행계획서 4. 개인정보이용동의서 5. 최종학력졸업증명서 6. 컴퓨터자격증(소지자에 한함)

계     인

응 시 표 (종로구 국가결핵관리사업 기간제근로자 채용심사)
※응시번호	2026-
응시분야	□ 종로구 국가결핵관리사업
성 명		주민등록번호	-
2026년 월 일 서울특별시 종로구보건소장

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

《 주 의 사 항 》

1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재 및 날인 여부를 확인하여야 합니다.

2. 시험당일은 응시표와 공공기관이 발행한 신분증(주민등록증 또는 유효한 여권, 운전면허증 중의 하나)을 지참하고 시험 시작 20분 전까지 시험 장소에 집결하여야 합니다.

※ 중요 변경사항 등 안내는 종로구청 홈페이지(http://www.jongno.go.kr)를 통하여 알릴 예정이므로 최종 합격자 발표 전까지 수시 접속하여 주시기 바랍니다.

〔별지 제2호 서식〕

이   력   서

인적사항	성명	한글			주민등록 번 호		-
		한자
	현주소
	e-Mail
	연 락 처	자 택: 휴대폰:
학력사항	학 교 명		재학기간		전 공			수학여부
								졸업/재학/수료/중퇴
								졸업/재학/수료/중퇴
								졸업/재학/수료/중퇴
경력	직 장 명		근무기간		담당업무			퇴직사유
자격 사항	자격증명		등록번호		취득일자			발급기관
병역	복무기간		군 별	계 급	병 과	미필 또는 면제사유
위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 작성자 : (인/서명)

※ 경력란은 상세히 작성하되 경력증명서를 반드시 첨부해야만 인정함.

〔별지 제3호 서식〕

자 기 소 개 서

성    명 :                  (한자 :         )  ☎

○ 작성요령

- 양식에 따라 자유롭게 기술하되 지원동기, 가치관, 성격의 장·단점,

앞으로의 각오, 직무수행계획 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다.

- 분량은 A4용지 2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성합니다.

(글씨크기 13, 줄 간격 160mm)

※ (유의사항) 작성시 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악

할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2026.   .     .

작성자 :            (인)

〔별지 제4호 서식〕

개인정보 수집 및 이용 동의서

서울특별시 종로구보건소는 근로자의 채용 및 고용유지를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간
성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 수상실적, 경력·재직사항, 가족사항, 차량번호	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

2026 년      월      일

성명:              (서명 또는 인)

종로구보건소장    귀하

<별지 제5호> 채용결격사유 부존재 서약서

채용결격사유 부존재 서약서

본인은 서울특별시 종로구보건소 근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 제23조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

① 「지방공무원법」 제31조(결격사유)
1. 피성년후견인
2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자
3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자
4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자
5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자
6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자
6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자
6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)
가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄
나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄
7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자
8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

② 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한)
1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자
2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)

③ 기타 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자

2026 년    월    일

채용예정자:           (서명)

종로구보건소장 귀하

자격 요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시 종로구에서 시행하는 기간제근로자 채용시험 응시자로서, 종로구에서 실시하는 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

2026년    월    일

성   명 :

생년월일 :

서   명 :

서울특별시 종로구보건소장 귀하