<별지 1호>

응시자 제출서류 목록표

성 명	임용예정기관	응시직급
	법무연수원	간호서기

▣ 작성목록표

* 내용을 작성한 항목에 대하여 제출유무 란에 “O" 표시

* 제출서류의 작성자 성명은 자필로 기재하고 서명 누락하지 않도록 유의

구분	목 록	제출유무
공통사항 (필수제출)	1. 응시원서 1부(별지 제2호 서식)
	2. .이력서 1부(별지 제3호 서식)
	3. 자기소개서 1부(별지 제4호 서식)
	4. 직무수행계획서 1부(별지 제5호 서식)
	5. 개인정보 제공ㆍ이용 및 제3자 정보제공 동의서 1부(별지 제6호 서식)
	6. 자격요건 검증을 위한 동의서 1부(별지 제7호 서식)
	7. 부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서) 1부 (별지 제8호 서식)
	8. 결격사유 확인 서약서 1부(별지 제9호 서식)
	9. 공정채용 확인서 1부(별지 제10호 서식)
	10. 행정정보 공동이용 사전동의서(별지 제11호 서식)
	11. 최종학력 졸업증명서 1부 ※ 서류전형 및 면접시험 시험위원 위촉 시 제척‧기피 확인용으로만 사용하며 시험위원에게 제공되지 않음
	12. 주민등록초본 1부 ※ 남자의 경우 병역사항이 반드시 기재되어야 함. 병역사항이 기재되지 않은 경우 군복무확인서 1부 추가 제출
	13. 응시자격요건 면허증 및 면허신고증 사본 1부 ※ 「의료법」 제25조 및 제66조에 따라 면허신고증 필수 제출
증빙서류 (해당자에 한하여 제출)	14. 직무 관련 자격증 사본 각 1부
	15. 통신·정보처리, 사무관리 자격증 사본 각 1부
	16. 경력증명서(별지 제12호 서식)
	17. 한국사능력검정시험 인증서(1급~3급) 1부

<별지 2호>

응  시  원  서

본인은 법무연수원 일반직공무원(간호서기) 경력경쟁채용 시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 따라 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년     월     일

법무연수원장 귀하

※응시번호	*기재하지 않음	성명	(한글)	(서명)
응시직급 (응시분야)	간호서기(간호)		(한자)
생년월일	년 월 일	복수국적 해당여부	□ 해 당 □ 해당 없음
주 소	(□ )				정부수입인지 붙이는 곳 (5천원)
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (일반직공무원 경력경쟁채용시험)

※응시번호	*기재하지 않음		응시직급 (응시분야)	간호서기(간호)
성 명	(한글)		(한자)
2023년 월 일 법무연수원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 장소로 출석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 따라 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

3. 성명 • 주민등록번호 • 전자우편 • (휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재하고 서명란에 본인이 서명함

4. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

5. 정부수입인지 : 가까운 우체국에서 정부수입인지를 구입하여 붙이되,    여러 매(枚)일 경우 금액을 확인할 수 있도록 붙임 (전자수입인지 가능)

* 5급 이상 : 1만원,  6ㆍ7급 : 7천원,  8ㆍ9급 : 5천원

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위계층이거나 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

<별지 제3호>

이   력   서

가. 인적사항
응시번호	* 기재 안 함		성 명						응시직급				간호서기
나. 응시자격
면 허 증	면허증명			면허증 취득(예정)일							발급(취득) 기관
	간호사 면허증
다. 우대요건(증명사항이 많을 때는 별지로 제출)
우대사항 자격증	자격증명			자격번호			자격증취득일			발급처
경력	근무기관 (부서)			근무기간			직위			담당업무				근무형태
	(최신순으로) 예)◯◯병원			예) 2018.01.01.~2023.8.13. (휴직사유 및 기간 표시) *예)16.7..1.~16.12.31. (질병휴직 6월)			예)간호사			예)간호				전임/비전임 (주OO시간 근무)
라. 가산점
한국사능력검정시험		발급일자			인증번호			인증등급				시행기관

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년      월      일

작성자 :    자필기재    (서명)

이력서 작성요령

◎ 이력서는 다음 요령에 의하여 작성하여야 합니다.

1. 응시자 본인에 해당하는 내용에 한하여 작성(응시번호는 미기재)

2. 성명ㆍ간호사 면허 관련사항 : 빠짐없이 정확하게 기재함

3. 필요에 따라 행을 늘려 작성 가능

(※기재 사항이 많을 경우 글자 크기, 장평 등을 조절하여 2장 이내로 작성 가능)

4. 우대요건 및 가산점 중 자격증

- 자격증 취득예정자의 경우 원서접수 마감일 기준으로 자격증을 취득하여야하며, 자격증명, 취득(예정)일, 검정기관을 반드시 기재하여야 함

- 우대요건에 해당하지 않는 직무 분야 와 무관한 자격증 또는 단순 직무능력 향상을 위한 자격증은 심사대상에서 제외되므로 작성 불필요

5. 우대요건 중 경력사항

- 담당 예정업무와 관련된 경력 및 실적을 기재

- 경력증명서 또는 재직증명서 상의 내용과 동일하게 작성(근무기관, 근무기간, 직위, 담당업무, 근무 형태)

※ 현재 근무 중인 경력은 원서접수 마감일을 근무기간 종료일로 하되, 서류 제출 이후 퇴사·이직 등으로 경력 요건 미충족시 합격자 발표 이후라도 합격 취소될 수 있음

- 근무 형태는 주당 근무시간을 기재, 주당 근무시간이 일정하지 않을 경우 한달 평균 주당 근무시간을 기재

6. 자필 또는 워드로 작성 가능하나, 작성자 성명 및 서명은 반드시 자필로 작성

7. 기재된 사항이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 합격이 취소될 수 있음

8. 응시자 부주의로 잘못 기재되거나 표시되어 발생하는 불이익은 응시자 본인에게 있음

<별지 제4호>

자 기 소 개 서

응시 번호	* 기재 안 함	응시 분야	간호서기	성 명

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

※ A4용지 2매 이내로 작성

※ 작성요령은 삭제 후 작성요망

※ 자기소개서 마지막 페이지에 날짜, 성명 기재 후 서명요망

※ 글씨크기 13, 줄간격 160%, 용지 좌ㆍ우ㆍ상ㆍ하 여백은 각각 20mm,

머리말ㆍ꼬리말은 각각 10mm로 작성

2023.     .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

<별지 제5호>

직 무 수 행 계 획 서

응시 번호	* 기재 안 함	응시 분야	간호서기	성 명

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

ㅇ 작성요령

- 특별한 양식 없이 응시자가 자유롭게 기술하되, 서론(정책․사업의 동향 및 전망 포함), 정책(사업)목표, 추진전략, 수단, 방법, 추진일정 등이 포함되도록 작성함

- 분량은 요약서 A4 1매 + A4용지 5매(총 6매 이내)로 하고 한글을 사용하여 작성

- 보고서 매 장마다 쪽 번호를 부여

- 문서 마지막에 작성일자와 서명 포함

※ 작성요령은 삭제 후 작성요망

※ 글씨크기 13, 줄간격 160%, 용지 좌ㆍ우ㆍ상ㆍ하 여백은 각각 20mm,

머리말ㆍ꼬리말은 각각 10mm로 작성

2023.     .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

<별지 제6호>                                            ※반드시 자필 서명 후 제출

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서

본 기관에서는 공무원 채용 및 관리를 위해 ｢개인정보 보호법｣제15조, 제17조 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

(1) 개인정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 개인정보 수집 항목(필수) : 성명, 주민등록번호*, 휴대폰번호, 응시자격요건에 따른 학력․경력·자격·면허사항, 4대 보험 자격 득실, 소득금액증명, 외국어성적·논문·수상실적 등 우대요건에 해당하는 사항

(3) 개인정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년
개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기
☞ 개인정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의거부 시 공무원
채용 및 임용 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

공무원 채용 및 관리를 위해 개인정보(고유식별정보)를 수집하고 있습니다.

(1) 고유식별정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 고유식별정보 수집 항목 : 주민등록번호

(3) 민감정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(4) 민감정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용 동의서

공무원 채용 및 관리를 위해 개인정보(민감정보)를 수집하고 있습니다.

(1) 민감정보 수집 및 이용 목적 : 공무원 채용 및 관리

(2) 민감정보 수집 항목 : 범죄경력정보

(3) 민감정보 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일로부터 5년
개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기
☞ 민감정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및
임용 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함       □ 동의하지 않음

4. 복수국적자, 경력사항, 자격요건 확인 등을 위한 동의서 효력인정 및 개인정보 제3자 제공 동의서

시험실시기관은 응시요건 등 응시자가 제출한 증빙자료의 진위여부 등에 대한 진위여부를 해당기관에 조회하여 확인하고 있습니다. 이를 위해 관련자료 확인서 발급에 동의하며, 개인정보보호법 등에 보호되고 있는 각종 개인정보 자료를 동법 제15조 등에 따라 인사담당 업무관계자에게 제공 및 공개·활용하는데 동의합니다.

(1)제공받는 자	(2) 제공목적	(3) 제공 항목	(4) 제공받는 자의 보유‧이용기간
관할 출입국·외국인청 (사무소)	공무원 채용 관리	복수국적 여부 조회에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지
기타 개인정보 보유기관	공무원 채용 관리	학위, 경력사항 등 응시요건 충족 및 제출서류 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 및 임용 제한을 받을 수 있습니다.

본인이 서명·날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정하고, 이에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 확인서 발급에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

5. 시험 부정행위 관련 개인정보 제3자 제공 동의서

이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고, 그 처분이 있은 날부터 5년간 공무원 임용을 위한 시험의 응시자격을 정지합니다. 부정행위로 처분 받을 경우 다른 공무원 시험 실시기관이 조회할 수 있도록 인사혁신처에 개인정보를 제공하고 있습니다.

(1) 제공받는 기관 : 인사혁신처

(2) 제공목적 : 공무원 시험 응시자격 정지 여부 회신

(3) 제공하는 정보(고유식별정보 포함) 항목 : 성명, 주민등록번호

(4) 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 처분 있은 날로부터 5년 (행정정보공동이용 증적 보관)

* 개인정보 활용 목적 달성 이후 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 보유 후 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 채용심사 대상에서 제외됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년    월    일

성명 :              (서명)

법무연수원장 귀하

<별지 제7호>                                             ※반드시 자필 서명 후 제출

자격요건 검증을 위한 동의서

1. 자격요건 검증 관련 개인정보 제공 동의서

본인은 법무연수원에서 시행하는 경력채용시험 응시자로서 학위, 경력, 자격증, 어학능력, 수상실적 또는 기타 제출한 자료의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의하며, 자료 진위여부 확인을 위해 발급기관에 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(1) 제공받는 기관 : 학위, 자격증, 경력증명서 등 응시생 제출 자료 발급 기관

(2) 제공목적 : 제출자료 진위 확인

(3) 제공하는 항목 : 학위, 자격증, 경력증명서 등 제출 자료

(4) 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 자료 제공 후 즉시 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 공무원 채용 제한 사유가 됩니다.

확인서 발급에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 효력인정 동의서

본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

원본과 동일하게 유효함을 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년    월    일

성명 :              (서명)

법무연수원장 귀하

<별지 제8호>

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

<해당되는 문항 □에 □체크>

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부

있음			없음

※ 공직자 :부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」및「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,「공직자윤리법」제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 ---

해당			비해당

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 --

해당			비해당

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<별지 제9호>                                     ※반드시 자필 서명 후 제출

결격사유 확인 서약서

본인은 국가공무원법 제33조(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나도 해당하지 않으며 만약 해당사항이 발견될 시 임용취소 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 ｢형법｣ 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄

나. ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣ 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. ｢스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 죄를 저질러 파면‧해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄

나. ｢아동‧청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동‧청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

2023.     .     .

서약자 :               (서명)

법무연수원장 귀하

<별지 제10호>                                    ※반드시 자필 서명 후 제출

공정채용확인서

작성자 인적사항

생년월일 :

성    명 :

※ 다음 표의 확인사항에 대해 해당여부를 √체크하시기 바랍니다.

확 인 사 항	해당여부
	예	아니오
본인과 본인의 가족은 법무연수원의 채용과정에서 친인척이나 지인을 통하여 채용을 청탁한 사실이 있습니까?	□	□
본인의 친인척이 법무연수원원에 재직 중에 있습니까?	□	□
재직 중인 친인척 관계의 직원이 있다면 해당 직원이 본인의 채용과 관련하여 영향력을 행사하였다고 생각합니까?	□	□
친인척 관계있는 직원은 몇 촌 이내이며, 근무부서 및 이름을 기재하시기 바랍니다. ( )촌 이내 / 근무부서 : 이름 :

본인은 위의 확인사항이 사실과 다르거나 기타 어떠한 방식으로든 적극적 채용 개입이나 채용에 부당한 영향을 미친 사실이 확인될 경우 어떠한 이의도 제기하지 않고 채용이 취소됨을 확인합니다. 또한 본 확인서 작성 시 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며 조사결과에 따라 채용이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2023년      월      일

성명                    (서명)

개인정보의 수집[eqn: BULLET]이용 고지

① 수집[eqn: BULLET]이용목적 : 채용경로 조사 및 「채용비리 방지를 위한 지침」이행을 위한 채용비리 여부 조사,      감사자료 작성

② 수집[eqn: BULLET]이용항목 : 성명, 소속, 직종, 소속기관 입사일자, 특허청 직원과의 관계, 해당직원 소속, 성명

③ 보유기간 : 재직기간동안 보유

법무연수원장 귀하

<별지 제11호>                                    ※반드시 자필 서명 후 제출

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 법무연수원

2. 이용사무(이용목적) : 결격사유조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 조회
2	범죄경력(유무) 조회
3	공무원시험 부정행위 조회
4	아동학대관련 범죄 전력 조회(취업제한)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ☑ 주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2023년      월    일

대상자   본인           성    명 :                  (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<별지 제12호>

경력[재직] 증명서
성명			생년월일
주소	(전화번호: - )
증명사항	재 직 기 간		소속 및 직위(급)	담당업무내용				상근여부	비고
	년 월 일 － 년 월 일	년 월 일		지원분야와의 관련성을 확인할 수 있도록 구체적으로 기재할 것				상근 또는 비상근 여부 반드시 기재
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. 년 월 일 기관(업체)명: 주 소: 전화번호: 사업자등록번호: 대 표 자: □						발 급 자
						소 속
						직 위
						성 명	□
* 상근 : 1일 8시간, 주간 40시간의 통상적인 근무시간을 의미함 * 시간제 근무경력의 경우 주당평균근무일수 및 근무시간 명시 * 담당업무 내용과 근무기간, 근무경력(상근/시간제근무시간 등)이 구체적으로 기재되지 아니할 경우 관련 분야 경력을 인정받지 못할 수 있음 * 기관 주소 및 전화번호, 대표자, 발급자를 기재하지 않을 경우 불이익 받을 수 있음 * 첨부된 경력증명서 작성요령을 반드시 참고하여 제출

경력증명서 작성요령

▲ 담당업무내용에는 채용 분야(간호)와의 업무관련성이 잘 나타나도록 구체적으로 작성

▲ 근무경력은 응시요건에 해당하는 자격증 취득 후, 「의료법」제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관에서 ‘간호’ 업무에 종사한 경력에 한하고 건강보험심사평가원에 등록된 의료기관에서의 경력으로 한함(보건소 경력은 포함, 조산원 경력은 제외)

▲ 상근여부 및 근무형태(종일제, 시간제, 격일제 등) 반드시 기재

※ 상근 : 주40시간 근무자, 비상근 : 주5일 미만 근무자, 시간제 : 주40시간 미만 근무자

※ 비상근과 시간제는 주당 근무시간 표시

▲ 근무기간(연월일까지 기재), 담당업무내용, 발급기관(업체)명, 직인,

발급 담당자 성명, 전화번호 등을 명시

※ 발급자 연락처 반드시 기재(미포함 시 하단에 별도 기재)

※ 기관 자체적인 서식에 따라 작성가능하나, 안내된 기재사항은 반드시 포함

▲ 경력증명서의 담당분야 내용 미기재 및 모호‧불분명하여 채용분야와의 관련성을 확인하기 어려운 경우, 해당분야 경력으로 인정받지 못할 수 있으므로 응시분야 직무와 관련된 임무를 수행하였음을 증빙할 수 있는 별도의 증빙서류를 첨부하여야 함

▲ 제출된 서류에 기재된 내용에 대해 사실여부를 확인할 예정이니 증빙 가능한 사실만 기재하며, 사실과 다를 경우 임용을 취소할 수 있음

<별지 제13호>

※ 응시서류 반환 청구 시 작성

(필수 제출 서류 아님, 채용절차 종료 이후 필요한 경우에만 신청 요망)

채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
법무연수원장 귀하